看上海閔行是怎么二次議價
日期：2015/6/23
作者：
1.洪波(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院院長辦公室)
2.蔣小華(上海市閔行區衛生和計劃生育委員會辦公室)
3.杜學禮(上海市衛生發展研究中心衛生政策研究部)
上海市閔行區（以下簡稱閔行區）以信息化為引領，以區域衛生信息化平臺為依托，在堅持國家和上海市藥品招標采購要求的基礎上，整合優化藥品采購和供應管理的商流、物流、資金流、信息流，同時改變傳統的藥品采購供應監管方式，實施全程監管，促進合理、安全用藥，對藥品招標采購體系方面進行了卓有成效的改革，在國內引起了較大的反響。
1、主要做法
1.1實行單一貨源承諾，以整合商流
在上海市中標候選品種目錄的范圍內，按照“一品二規一廠一供應商”的原則，每家醫療機構作為采購主體與全區醫療機構聯合遴選適合本機構的中標品種，并與中標藥品供應企業簽訂以單一貨源承諾為基礎的藥品買賣合同，使中標藥品供應企業在上海市統一規定的采購周期內獲得其中標品種的全部市場份額，藥品企業不得對醫療機構進行二次促銷。
1.2實行供應商管理庫存，以整合物流
依據國務院《物流業調整和振興規劃》（國發[2009]8號）文件精神，閔行區醫療機構與中標藥品供應企業簽訂內部《醫藥物流委托管理協議》，在保留藥事服務責任的前提下，將內部醫藥物流的日常業務剝離，交由藥品供應企業完成，實施供應商管理庫存，向上游企業讓渡醫療機構庫存藥品的所有權。藥品供應企業為醫療機構提供供應鏈集成技術服務，指導醫療機構改造內部物流設施，優化庫存結構，設定最大和最小庫存量，使醫療機構和藥品供應企業同步實現安全庫存最小化，降低醫藥物流管理成本。
1.3實行第三方結算，以整合資金流
閔行區改革藥品采購結算方式，在收支分離的基礎上實行統一結算。醫療機構的藥品收入全額上繳財政專戶。閔行區衛生局、財政局、監察局共同制定資金撥付原則、測算公式和撥付辦法，以合理用藥為重點，對醫療機構的醫療服務和采購供應活動進行考核評估，使醫療機構的藥品加成收入與醫療服務的質量、效率掛鉤，與藥品使用的數量、金額脫鉤，將醫療機構的藥品收支運行機制由“多收多得”轉變為“優勞多得”。醫療機構按照區財政局、衛生局規定的回款時間，依據現行財務制度盤點、對賬并提交發票，財政局、衛生局授權結算機構統一對藥品供應企業支付貨款。在業務需要時醫療機構將實行結算外包，委托商業銀行進行藥品貨款的支付結算，進一步改進和完善了第三方結算制度。
1.4建立一體化供應鏈系統，以整合信息流
改造醫療機構藥品信息管理系統，建立第三方供應鏈管理平臺，統一醫藥物流信息標準，在醫療機構和藥品供應企業之間形成一體化供應鏈系統。利用供應鏈終端執行系統，實行條形碼技術掃描入庫、掃描揀藥和掃描發藥。截至2013年6月,閔行區全區醫療機構的揀藥、發藥掃描率已經達到95%以上。藥品供應企業監控醫療機構實時的藥品庫存數據，對醫療機構實行主動補貨。
1.5改變藥品采購供應監管方式
醫療機構與上游企業實行供應鏈合作，閔行區衛生系統信息化建設、監管平臺的建立為衛生行政部門轉變對醫療機構藥品采購的監管方式提供了有利條件。2008年以來，閔行區全面實施居民電子健康卡和醫務人員績效卡，對藥品采購信息和使用信息全程監管，實行實時電子病歷和電子處方，并對所有處方回溯檢查，定期針對藥品使用的合理性進行處方評價，對使用異常、不合理的藥品進行監控和處理。
2、取得的成效
閔行區的藥品招標采購體系改革初步解決了順加作價導致的醫療機構和醫藥企業的利益趨同問題，在藥品購銷環節初步恢復了市場機制的作用，從根本上觸動了醫藥購銷中的灰色利益。取得的成效集中表現在以下幾個方面。
2.1有效降低了醫療機構藥品采購、供應成本
2013年，全區醫療機構的藥品采購、供應成本從2004年的9.74%降低到4.93%，比上海市的平均水平（6.95%，2009年）低2.02%，僅相當于全國平均水平（11.64%，2009年）的42.35%。
2.2大大提高了醫療機構藥品庫存周轉率
2013年，全區醫療機構的藥品庫存周轉率由2004年的18.04次/年提高到26.30次/年,分別比上海市和全國平均水平高3.91次/年和13.96次/年。藥品庫存周轉期由2004年的20.23 d/次減少到2010年的13.87 d/次,分別比上海市和全國平均水平低5.43 d/次和15.71 d/次。
2.3顯著縮短了對藥品供應企業的回款時間
2004年，全區醫療機構一般回款時間為60 d，拖欠企業貨款的情況時有發生。2008年以后的平均回款時間縮短到10 d，同期全國的平均回款時間為5～6個月。
2.4減輕了病人的藥品費用負擔
2013年，全區醫療機構門急診平均藥品費為66.80元/人次，與改革前（2004年）相比減少了14.78元，降低了18.32%，相當于上海市的61.87%。2011年全區完成門急診1 121.28萬人次，同比增長10.23%；業務總收入22.47億元，同比增長8.65%；全區藥品收入10.31億元，同比增長5.2%；但藥品占業務收入45.88%，同比下降0.88%，藥品收入與業務收入沒有同步增長，有效減輕了病人藥品費用負擔。2011年閔行區醫療機構門急診平均藥品費為73.86元/人次，與2004相比減少了7.72元/人次，降低了9.46%，相當于2009年上海市的68.41%。
2.5規范了醫藥購銷中的采購供應行為
閔行區以衛生信息化系統為平臺，轉變政府監管方式，對醫療機構藥品采購、使用和收支實行全面監管。聯合遴選、物流外包使醫療機構建立起分工制衡的采購供應運行機制，單一貨源承諾使藥品供應企業不得進行二次促銷，供應鏈管理使藥品采購供應全過程公開透明，第三方結算使藥品供應企業獲得銀行信用保障，收支分離消除了醫療機構擴大藥品銷售的利益驅動。
所有這些改革措施，改變了醫療機構藥品采購供應的利益機制，切斷了醫療機構運行與藥品銷售的經濟利益聯系，對于從源頭上治理醫藥購銷中的商業賄賂發揮了重要作用。
并且閔行區相關行政管理部門發現問題后及時反饋，調查確認后對嚴重違反診療規定的醫務人員給予不良執業行為記分。通過政府監管，有效地規范了醫療機構的醫療執業行為，減少了由于醫療行為中雙方信息不對稱所造成的不合理用藥和檢查，降低了醫療費用，維護了病人利益。
2.6提高了藥品流通的市場集中度，降低了藥品流通的總成本
通過實行集中采購和統一配送，醫療機構的開戶企業由過去的43家減少為現在的11家（按產權關系合并計算減少為5家），提高了藥品流通的市場集中度，降低了藥品流通的總成本。同時醫療機構提高了庫存周轉率、縮短了回款時間，這對醫藥物流成本的降低具有顯著影響。2010年，銷售量最大的前三家開戶企業（按產權關系合并計算） 占閔行區公立醫療機構采購金額的90%，即使供應品種最少的開戶企業的銷售收入也超過2000萬元，銷售規模約相當于2004年的2.66倍，市場集中度顯著提高。
2.7建立了節約分享機制，均衡市場主體的利益關系
閔行區建立了節約分享的利益機制和量價掛鉤、款價掛鉤、貨價掛鉤的價格形成機制，促進病人、公立醫院和藥品生產經營企業的共贏。通過實行供應鏈合作和批量作價帶來的好處，應當由病人、公立醫院、藥品生產經營企業和第三方服務機構合理分享。借鑒集團采購組織（group purchasing organization，GPO）模式，合并采購訂單，做大采購批量，形成對上游企業的結算價，終結順加作價條件下公立醫院與上游企業的利益趨同現象，形成公平競爭、優勝劣汰的市場環境，調動公立醫院參與藥品集中采購、支持藥品供應模式創新的積極性。
2.8建立了誠信的信用體系
建立、健全信用體系是整頓和治理藥品生產流通市場秩序的治本之策。
2011年，閔行區衛生監管中心建造完成，為監管工作的有效開展提供了硬件支持。閔行區還不斷完善醫療信息化監管平臺相關模塊的開發和利用，植入性醫療器械及危急值監管平臺已上線運行。對危急值的報告、處置流程，植入物的購進、使用情況可以實行全程追溯，特別是通過與電子病歷及影像歸檔和通信系統的鏈接，可以對植入性醫療器械使用的適宜性及合理性進行評估。
同時增加了統計分析功能模塊，進一步加強了數據的挖掘與利用，同時，進一步加強了信息化手段對醫療質量監管的力度與深度。基于藥品監管平臺對區內一、二級公立醫療機構門診用藥情況做到全覆蓋監控，每季度定期對醫療機構藥品使用的合理性進行分析、評估、反饋，對不合理用藥及時進行干預及跟蹤復查。同時通過信息化平臺在較短時間內完成對門診病歷質量及社區雙向轉診工作質量的督查評估，提升了監管效能。
基于信息化監管平臺的藥品管控體系，提升了合理用藥水平，明顯降低了病人的不合理醫藥費用負擔，建立了醫療安全預警機制。
3、經驗與啟示
閔行區在藥品招標采購體系管理方面，嚴格按照“一品二規一廠一供應商”的原則，實行單一貨源承諾以整合商流，并且中標藥品企業不得對醫療機構進行二次促銷。同時借助現代信息技術，讓藥品供應企業對醫療機構提供供應鏈集成技術服務，實行供應商自動補貨以整合物流，指導醫療機構改造內部物流設施，同步實現安全庫存最小化，降低了醫藥物流管理成本。
為了減少藥品企業的回款時間，閔行區在收支分離的基礎上，以極大的創新精神實施第三方結算的方式，由區衛生局、財政局、監察局共同制定資金撥付原則、測算公式和撥付辦法，以合理用藥為重點，對醫療機構的醫療服務和采購供應活動進行考核評估，并委托商業銀行進行藥品貨款的支付結算。
最后，閔行區還建立了一體化的供應鏈系統，利用供應鏈終端執行系統，實行條形碼技術掃描入庫、掃描揀藥和掃描發藥，實現了醫療機構和藥品供應企業之間的無縫銜接，同時對這一系統的應用進行合理拓展，通過實時電子病歷和電子處方，并對所有處方回溯檢查，定期針對藥品使用的合理性進行處方評價，改變了傳統的藥品采購供應監管方式。
閔行區的藥品招標采購改革以政府為主導，以公立醫院為主體，調動了政府和市場兩者的積極性，“閔行模式”在實踐上具有推廣的價值基礎,理論上具有推廣的可行性。該模式運用現代供應鏈管理理念與信息技術，以公開透明、充分競爭的方式遴選供應商和配送商，并引入現代流通方式，全面推進醫療機構與上游企業的供應鏈合作，進一步整合醫療機構藥品采購供應的商流、物流、資金流和信息流，重構藥品采購供應制度，再造藥品采購供應流程，利用市場機制淘汰過剩、落后的生產能力，初步形成了“病人受益、醫院增效、企業滿意、政府放心”的格局。
信息來源：醫藥精英俱樂部
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