中國藥改二十年巔峰論劍
日期：2019/1/15
20年前的1999年，55歲的鄭筱萸主政新設立的國家藥品監管局已近一年。此前，他于90年代初離任杭州民生藥廠廠長，棄商從政，錯失國企改制待遇大幅提升的時機。這一次，他認為是命運給自己的補償。
同年，35歲的郭劍英升任原國家計委價格司藥品醫療價格處副處長，此后的十幾年，這里將是政府打壓藥價的核心起點，也是風暴眼。
此前一年，中國醫藥系統剛剛結束了一場慘烈的反腐風暴。風暴所向，正是民怨沸騰的藥品回扣和虛高藥價。
自1996年至1998年，歷時兩年，11萬家藥企和醫院自查自糾——占全國藥企和醫院總數的98%，近一半的藥企和醫院被抽查。整治結果顯示，1998年前的六年，藥企輸送給醫院的回扣高達21.5億元——1998年底，剛設立的全國城鎮基本醫療保險的基金總額也不過20億元。
4000余個回扣事件被立案調查，372人被追究刑責，387人受政紀黨紀處分。經歷整治的人士回憶：“情況嚴重的醫院，院長和多名醫生被抓，醫院都因此垮掉了。”有人甚至開了一個有點殘酷的玩笑：“監獄里有各個科室的醫生，都可以開醫院了。”
大亂之后必是大治。政府全面介入藥價整治。
圖片來源：圖蟲創意
在中央，開拔進場的主要是衛生部、國家計委和國家藥監局這三家部委。
衛生部管醫院，像是爸爸管兒子——自家孩子收了回扣闖了禍，必須嚴管改正；但沒了回扣孩子吃不飽，餓壞了又怎么辦？
國家計委管物價。當時的藥價還是政府管制領域，不管醫院進價多少，賣給患者的零售價全由計委來定。當年，藥品種類足足有上千個，成千上萬的藥企和醫院早被推向了市場化，管藥價，相當于操著冷兵器時代的大刀去做微創手術，難，是注定的。
藥監局管藥企，審批發放決定藥企生死的藥品準入證。醫院買什么藥，患者能吃上什么藥，首先要過了藥監局這一關，只有拿到了牌照的藥品才能進入醫藥市場。
在地方，從縣到市再到省，醫院和藥企都是當地的民生之基礎，經濟之支柱。藥價要砍，日子也要過。地方政府各自思量，且看中央。
最后，是一次又一次被整治的對象——醫院和藥企們。藥價虛高，民怨沸騰，誰都清楚這既說不過去也無以為繼，但藥價砍到什么程度？自己又有多大收益？
號角吹響，各方就位。一場聲勢浩大的“藥價圍剿戰”，就這樣在世紀之交開場了。
誰也不曾想到，這一戰整整打了15年。
“限價派”與“留利派 “
要打藥價圍剿戰，先來看戰情分析。
1999年，鄭筱萸與郭劍英初執權柄之時，正面臨一個中國醫藥史上承前啟后的時代。自1992年以來的加速市場化，催生了大量的中國本土藥企，在鄭上任的1998年，全國藥企數量已逾萬家，藥品迅速成為過剩產品。
2006年9月16日，時任國家發改委價格司醫藥價格處處長郭劍英在上海出席活動。
同樣是1992年以來的市場化，全國公立醫院在經營上被全力推向市場——盡管仍有體制內事業單位的身份。藥品的進銷差價，是醫院60%的收入來源。
90年代，今日遍布街巷的藥店尚難尋蹤跡，老百姓開藥買藥只能上醫院，藥企賣藥也只能找醫院。壟斷導致腐敗，回扣屢禁不止。
圍剿開始，第一戰術就是藥品集中招標采購。戰術邏輯最簡單不過——通過集采增加醫院與藥企的價格談判能力，降低藥價。
當年參與制定藥品集采試點政策的部門有六家之多。最重要的只有兩家——衛生部（此后一度改為衛計委，今天則是衛健委）與國家計委（此后改為發改委）。而在“怎么降”的問題上，兩家的主張差異很大。
一方面，管藥價是國家計委職責所在。它認為，如果藥品集采能降低醫院的進藥價，理應把降價部分讓利于患者。它的邏輯是，將每輪集采帶來的降低后的藥價，都制定為藥品的新的零售價格。如此，一輪輪的藥品集采，勢必導致一輪輪的零售降價。國家計委的這一主張，可稱之為“限價派”。
另一方面，衛生部作為公立醫院的“婆家”，固然贊同降藥價，但也必須考慮醫院的利益與動力。畢竟一直以來，藥品進銷差價是醫院與醫生們主要的收入來源。衛生部據此主張，通過集采砍下來的藥價空間，在讓利患者之外，也要適當留存給醫院。由此，臺下的回扣可以走上臺面，轉化為對醫院的“明補”。衛生部的這一主張，可稱之為“留利派”。
“限價派”與“留利派”，兩種訴求就這樣同時寄于剛剛起步的藥品集采改革之上。初期分歧看似不顯，主事各方也愿意邊走邊看。然而歷史很快證明，兩派分歧愈拉愈大，最終難以收拾。
你有政策，我有對策
藥品集采自2000年正式在全國鋪開試點。早期路線，明顯偏向衛生部的“留利派”主張多一些。
首先，明確醫院作為藥品集采的主體。在2001年制定的《醫療機構藥品集中招標采購工作規范》試行版中，允許單個醫院即可自行組織集采，甚至一而再、再而三地警告各地政府、其他部門不得干預醫院的自主招標采購。
其次，允許醫院從集采省下的藥品開支中，支取部分資金留作自身發展。
留多少？物價與衛生兩方自是一番爭執。先是物價部門表態，省下來的開支，“應按照大部分利益讓給患者，兼顧醫療機構招標采購積極性的原則，在患者和醫療機構之間合理分配。”這話，貌似說了也白說。
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很快，各地迷惑不解、且在歷次整頓中心有余悸的醫院們，紛紛問詢物價局。對此，國家計委在當年的一份通知中指示，醫院可以先留存一個合理的進銷差價，“然后再按照大部分利益讓給患者的原則確定分配比例”。而所謂“合理的進銷差價”，由物價部門制定。
這一差價，在此后幾年幾經拉鋸，最終定在了2006年。這一年，發改委明確規定，醫院對藥品的順價加價最高不超過15%。這就是著名的“藥品加成”政策，對今后醫院的藥品采購導向與招標的價格形成產生了直接且巨大的影響。
然而魔鬼在細節中。發改委只是在藥品招標形成的中標價基礎上，制定15%的藥品加成率。換言之，發改委管住的是終端的加成率，卻無法管住前端的集采中標價。須知藥品集采此時還是由醫院主導，成交價當然還是醫院和藥企說了算。
對此，發改委索性一次次揮動降價大棒，直接打壓終端的藥品零售價。2005年9月，發改委下達《關于降低頭孢呋辛等22種藥品零售價格的通知》，降價幅度非常大。一位當年深度參與集采試點的人士回憶，這次降價導致藥企幾乎沒有利潤，而醫院索性也不采購這些藥品。
上述人士所在省份經濟較發達，當地政府做出了一個大膽嘗試——醫院可以和藥企就頭孢呋辛等抗生素作二次談判，藥價可以高于最高零售限價，但加價的那部分，醫院只可以留70%，余下30%以降低藥價的方式，讓利給患者。
這項政策僅實施了一年，當地醫院就全部由虧損變為盈利，各方皆大歡喜。但他事后調研時發現了另一個現象，因為醫院過度開此類藥品，當地部分患者很快對這些抗生素產生了耐藥性。當地政府發現這一現象后，立即叫停了這項政策。
看來，“限價派”的一味砍價不管用，“留利派”的市場化主張也遇上了瓶頸。藥品集采遇到“藥價加成”，兩項政策的疊加，導致了一個誰也不曾料到的后果——醫院全面偏向高價藥，藥企紛紛謀求高價中標。
藥價繼續漲，回扣風暴重又來
當年有一個新詞叫“降價死”，指但凡一種藥的價格被集采或限價壓低，這種藥就此從醫院采購中消失不見。藥企不賣，醫院不進，百姓也吃不上。
另一方面，在15%藥品加成的政策下，醫院競相采購更高中標價格的藥品，以此獲得更多加成收益，迅速形成了高價藥替代廉價藥的局面。
醫院和藥企，承壓共同的價格管制，在桌面之下頻頻交易。藥品回扣卷土重來——這一次，是以更大的力度和廣度重返。藥品進銷差價的相當一部分比例，依舊以回扣的形式流入醫院和醫生手中。
滑稽的是，那些在藥品集采中“降價死”的藥品，卻從藥監局那里找到了起死回生的秘籍。在鄭筱萸大權獨攬的年代，新藥審批權完全集中在藥監局手中，新藥審批泛濫。僅2004年一年，國家藥監局就受理了10009種“新藥”申請，而同期美國藥監局僅受理了148種。
許多藥廠將“降價死”的藥品，改變劑型或添加一些成分，就能獲得新藥批號，改頭換面，又高價進入醫院。藥品集采降下去的藥價，又以這種方式漲了回來。
醫藥行業就此陷入瘋狂的膨脹，大批藥品獲得批號進入市場，藥企的醫藥代表群體，在藥價管制之后反倒極速膨脹，實乃“二十年目睹之怪現狀”。
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2009年政府全面管制公立醫院藥品價格后，隱性交易（醫生回扣+公關尋租）成本沖高到藥價的60%。若以2009年全國藥品購銷額計，當年藥品回扣竟高達6000億元，是1998年之前五年被查處回扣金額的300倍！
大批醫生、院長因回扣被查的劇目不斷上演。在浙江，2010年衛生系統共有87人被立案處理，包括官員9人，醫院院長、書記28人，醫院科室主任26人，普通醫務人員24人。
第二年，在一場被稱為“海嘯行動”的專項治理中，當地又有上百名醫生被約談。這一年，浙江大學醫學院附屬第一醫院急診科主任、61歲的黃衛東，用一根細鐵絲把自己吊死在小區樓頂的欄桿上。自殺前一天，他因牽涉藥品回扣案被約談。
同樣在2011年，杭州市政協副主席吳正虎因受賄1600萬元被判死緩，他此前曾任醫院院長和杭州市衛生局副局長。
2010年曝光的湖南天價蘆筍片事件，生動地注解了十年藥品集采改革的結果：出廠價不過15.5元的蘆筍片，批發價只有30元左右，湖南省藥品招標采購管理部門為其設定的指導價躍至136元，河南省的中標價格是133元。醫院加價15%后，到患者手中的價格均在200元以上。
由此，藥品集采一年年實行，然而集采的成交價，卻一年高比一年。中國老百姓吃藥的價格，一路飛漲。
光陰荏苒。本世紀頭十年的中國藥改，就這樣在爭吵與拉鋸、政策和對策的較量中過去了。
管制與腐敗
時間進入2010年。
當年7月，新的《醫療機構藥品集中采購工作規范》出臺，同時廢止了2001年改革之初的舊版《規范》。歷時十年，雖然仍名為“藥品集采”，然其涵義與路徑已大相徑庭。
最終的結局，是醫院退出了集采的舞臺——原因很簡單，藥價越招標越貴，這次不能再由醫院說了算了。地方政府——先是地級市政府，此后是省級政府，作為第三方力量走上前臺，主導組織藥品集采。
“留利派”征戰不利，“限價派”此時強勢登場。
發改委對藥價的管制步步緊收。藥品集采起步時，實施物價管制的藥品種類不過千余種，到此時，國家定價的藥品種類已達2400種之多，其市場份額更是高達60%。期間，物價部門一次次揮刀砍向零售藥價，降價指令達32次之多。
政府集采與零售降價雙管齊下，貌似既堵住了前端的價格談判，又堵上了終端的藥品零售，從此萬無一失。然而事實可沒這么簡單。
這是因為，政府固然可以主導采購并限價，然而決定用什么藥的是醫院，最終的付款人也還是醫院。醫院和藥企雖在政府強制之下簽訂了購銷合同，事后卻往往并不執行，或執行不到位。今日的“帶量采購”說，當年也已屢屢提及，但大多落為空談。
2010年以后，人們看到一次次發自主管部門的通知，一份份冠之以“進一步加強”、“進一步整治”、“進一步規范”名頭的紅頭文件。這一系列的“進一步”，或許正可視為藥品集采號令不一、實施變形的絕佳注腳。
同時，愈演愈烈的“管頭管腳”式的做法，導致權力絕對集中，而絕對的權力帶來了絕對的腐敗。
我們文章開頭處提及的兩位主角——鄭筱萸與郭劍英，就這樣殊途同歸。
早在2003年春新一屆中央政府設立新的國家食品藥品監督管理局時，鄭筱萸再度當選首任局長。他繼續此前在藥監局任上的強硬手段，將藥品注冊審批權一步步上收國家局。那些年的藥監局和食藥局，門庭若市，藥企們為了至關重要的“準生證”踏破門檻，只不過每道門，都需要用金錢作敲門磚。
原本決策者設立藥監局的用意，是為藥品質量把關，為90年代魚龍混雜、數量急劇增長的藥企設置第一道門檻。但鄭筱萸時代的GMP快速認證和新藥濫批，反倒讓大量劣藥和高價藥進入流通領域，最終事與愿違。
掌門人鄭筱萸大權獨攬，大肆受賄。人在江湖，終歸要還。2005年，鄭被解職。2007年7月，鄭因受賄罪被執行死刑。判決書顯示，鄭涉及8宗受賄共計649萬元，數額最大的一家藥企向他行賄292萬元。
此時，距離1998年鄭出任國家藥監局長的人生巔峰，還不到十年。正所謂“命運饋贈的禮物，早已在暗中標好了價格。”
鄭筱萸任內大權獨攬，大肆受賄，新藥審批泛濫。
另一個當年的官場幸運兒郭劍英，也沒有逃過同樣的宿命。故事就發生在發改委管制藥價登峰造極的2014年。當年9月，涉及醫藥價格調控的國家發改委價格司爆發窩案。五位司長、副司長被帶走調查，其中即包括身為副司級巡視員的郭劍英。
調查顯示，在發改委屢屢揮動降價大棒的同時，郭劍英等人也屢屢收受藥企賄賂，幫助一些藥企完成藥品的單獨定價。根據檢方指控，郭本人先后80多次收受58家藥企共計1064萬元賄賂。這些單獨定價的高價藥取代消失的低價藥，進入醫院，流入患者手中。
窩案促動制度變革。2015年6月，國家取消絕大部分藥品政府定價，發改委從此從中國的藥價管制領域出局。
令人唏噓的是，2015年發改委在退出前后最后一次提及藥改，完全推翻了十年前它介入藥改時的管制思路，提出應對醫療機構的市場行為給予“足夠的自由”——讓醫院自主采購，允許醫院獲得進銷差價。
然而此時，形格勢禁，十年前的“醫院自主采購”已不可能重新再來。圍剿虛高藥價整整15年的各方心知肚明：藥價是一個系統性問題，久治不愈的藥價虛高，是果，不是因。
“監管俘獲”與“燙手山芋”
美國經濟學家斯蒂格勒，曾把人性經不住誘惑的弱點寫進經濟學。他提出“監管俘獲”理論，意指政府建立監管制度之初，監管者尚能獨立運用權力公平管制，但在此后雙方的共存中，管制者往往逐漸為被管制者通過種種方法和手段所俘獲。最終，管制者淪為被管制者的俘虜，為少數利益集團謀求超額利潤。
鄭筱萸、郭劍英二人，都沒有逃脫這一規律。
前車覆轍，警醒來者。2015年之后，被圍剿了整整15年的虛高藥價，幾乎成了一塊沒人敢接的“燙手山芋”。
多位當年參與集采政策制定的人士談到，2015年后，不少部門紛紛決定“堅決不碰藥價”。當年相關部門內部會時，曾有人說，“看看發改委被關進去了多少人，如果再走制定藥價目錄降藥價的路子，咱們估計也得有人關進去。”
2015年，一邊是藥價管制全面松閘，另一邊是醫保體系羽翼漸豐。
早年，醫保缺位藥價圍剿戰是由于醫保制度尚未完善。自1998年至2015年，中國逐步建成覆蓋城鎮職工、農民和城鎮居民的三大醫保體系，2015年后又統一收至新設立的人力資源與社會保障部麾下。
與此同時，自2009年新一輪醫改啟動以來，中央及地方財政對醫保體系注入數萬億資金，醫保覆蓋了十三億人口大國的95%的人口。醫保支付率大幅提高，城鄉均接近70%。
在藥品采購領域，醫保成了名副其實的“超級支付者”。然而政府不定藥價，藥價又如何形成？人社部一度提出“藥品支付標準”設想，意在藥價管制取消后，由醫院、藥企在上游通過市場交易自行形成價格，醫保再據此制定藥品支付標準。
然而，醫院此時已從藥品集采出局；2015年國家衛計委徹底壓縮醫院“藥品加成”，全面實現進銷平進平出的“零差率”。醫院既無招標的權力，又無降價的動力。此時主張上游市場談判交易，談何容易？
改革進入僵局。虛高藥價野火燒不盡，春風吹又生。
新近施行的“零差率”，一如之前的“15%藥品加成”，都在于控制終端，而前端的藥品中標價依然虛高不下。中標價之下，巨大的利益空間猶在，藥品回扣、尋租腐敗延綿不絕。
藥品集采還得往前走。政策制定上，主事者或可回避游離，但藥價虛高的惡果卻已成了全社會無法承受之重。各地醫保基金透支，部分地區幾近斷流，醫保控費，開始成為各地醫保部門的首要任務。
福建三明即是其中一例。2011年，三明市城鎮職工醫保年虧損額達2.08億，市財政已難以兜底。曾在藥監系統工作多年的三明副市長詹積富，開始著手后來垂范全國的“三明醫改”。這次改革，在他口中，是“賭上了自己政治生命”的。
詹積富的改革路徑，是讓醫保走上集采前臺，與藥企直接談判，將壓下來的巨額藥價空間，再反哺公立醫院，從而提升醫護人員從業積極性，并有內在動力提升醫療服務，降低醫藥支出。改革六年后，三明市醫保基金從虧損轉為結余20余億元。
這一回，地方改革走在了中央之前。“三明醫改”在局部成功突破，為今后“超級支付人”的誕生作了前期試探。
爭議依然存在。當初藥品集采的政策參與者直言不諱：三明醫改的成功并非單個部門一抓就靈，而在于包括醫院補償機制改革在內的精密細致的配套機制。
言外之意，降藥價，更需聯動性改革，決非一己之力就能完成。
中國藥改的一個階段性結論由此畫下。
我們的藥改往事至此收篇。
信息來源：健康界 |
