關鍵是處理好與二次議價的關系——研讀904號文件
日期：2015/6/10
今年五月，國家發(fā)改委等七部委制定印發(fā)了《推進藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格[2015]904號）。社會對此的一般說法是國家放開藥價，進而又推論出政府退出藥品價格管理，由市場確定藥價，進而又擔心藥價會不會大漲？結論是藥價不會大漲。
其實文件基本內容并不是“放開藥價”，而是“藥品價格改革”，明確了不同類型藥品新的價格形成機制，以與藥品分類采購相配套。
關鍵在于，目前藥品集中采購主要采用招投標形式，而藥品招投標并不按照國家《招標投標法》和《政府采購法》實施，執(zhí)行的是省級甚至試點市市級招投標主管部門五花八門的行政規(guī)定。在行政權力無視法律的強力干預下，904號文的貫徹執(zhí)行效果究竟如何尚須觀察。
醫(yī)藥不分是導致藥品越賣越貴的機制，因為賣藥多和貴對醫(yī)院有種種合法非法的經濟利益（絕不僅僅15%加成！）。所謂價高易銷，甚至價格壓倒了質量、療效。如果沒有招投標，醫(yī)藥不分機制起主要作用；如果有招投標，招投標效力到達之處，招投標機制起主要作用。
招投標是導致藥價越招越低的機制，因為招投標的主要作用是競價。除非是沒有競爭的獨家產品，或者有質量、療效的一票否決，否則低價中標是必然結果。這一點，國務院醫(yī)改辦的領導已在一次講話中充分強調。現(xiàn)在，藥價的高低幾乎完全取決于競爭對手的多少和參加招投標次數(shù)的多少。只要是這兩“多”的藥品，絕不可能價格虛高。而兩“少”的藥品，幾乎都是價格虛高。
所以，對于國家發(fā)改委十多年來近30次總額近千億元的藥品行政降價，社會基本沒有感受。而在藥品招投標中，強制性的行政規(guī)定卻越來越多。在這樣的情況下，新的價格形成機制會不會成為“食之無味，棄之可惜”，中看不中用的雞肋？
比如，醫(yī)保支付標準的確定。本來，醫(yī)保支付標準是在默認醫(yī)療和藥品價格合理的情況下，調整醫(yī)保支付部分和個人支付部分之間的比率，是個人負擔和社會負擔之間的平衡，是社會保障的一部分。同時，醫(yī)保機構作為醫(yī)療總費用的主要支付方，和醫(yī)院、藥企商談醫(yī)價、藥價，目標是“看好病、不浪費”。其中，單純的醫(yī)價、藥價調高調低只是手段，降低疾病治愈總費用才是目的。但現(xiàn)在醫(yī)保只參與藥價確定、不參與醫(yī)價確定，只有費用支付的責任、沒有費用監(jiān)督的權力，是跛腳的醫(yī)保。并且，904號文似乎也只是為之設置了壓低藥品采購價（而非病人支付價）的功能，使其與招投標相輔相成，從而再次放大招投標的壓價功能。現(xiàn)在這個趨勢已日趨明朗。
比如，談判機制的使用。本來，談判機制是一個市場經濟條件下確定價格的好辦法，除計劃經濟外，市場經濟確定任何商品價格都有一個“漫天要價，就地還錢”的過程。但如果行政權力介入，明確規(guī)定：只能降價、不能提價，只能至少下降某個百分比、不能下降比其小的百分比。這樣的談判只有判，沒有談，根本不成其為談判，是行政權力打倒機制的一個典型例子。
比如，最高限價的設置。本來，最高限價是防止藥價虛高的有效措施。以行政權力制定最高限價來遏制藥品越買越貴的醫(yī)藥不分機制，設置價格上行的天花板。不管結果如何，至少初衷是好的。但在招投標中，尤其在行政強制降價的招投標中，價格的波動空間遠低于最高限價，最高限價根本不起作用，形同虛設。只有在招投標之外，或者是沒有競爭對手的獨家產品，行政性的最高限價才會起作用。
比如，生產經營者自主定價。本來，企業(yè)自主定價是市場經濟的題中應有之義，但關鍵要看其面對什么樣的市場環(huán)境和政策環(huán)境：如果競爭對手少，就可能形成獨家壟斷或幾家賣方企業(yè)的價格壟斷聯(lián)盟，依托醫(yī)藥不分機制，藥價必然越抬越高；如果競爭對手多且采用招投標方式，就可能形成反方向的買方價格壟斷聯(lián)盟，使用招投標競價機制，藥價必然越招越低；而如果有行政權力強制介入，則必然脫離實際，無論定價多少，高低皆誤！且極易誘發(fā)腐敗。
比如，與二次議價的關系。904號文只規(guī)定了五類藥品的價格形成機制，卻沒有明確誰是價格形成的主體，也沒有明確二次議價是否可行（以往一直是禁止的），那么，按照這個形成機制確定的價格，醫(yī)療機構可不可以利用二次議價予以推翻？如果是招投標形成的價格，推翻就是違法；如果是議價形成的價格，推翻就是失信。如果認同這樣的違法失信，在全國多省遍地開花的二次議價試點浪潮中，904號文件就不是有沒有效果的問題，而是起不起作用的問題了！按照邏輯，只要有二次議價，第一次的任何價格形成機制都是妝模作樣的廢話、勞民傷財?shù)拇朗拢《巫h價既然可以否定招投標的中標價，當然也可以否定按904號文件形成的種種價格。904號文對公然違法的二次議價沒有制裁作用，甚至回避不談……不敢再思考下去。
總之，貫徹904號文首先要處理好價格形成機制與招投標的關系，才能體現(xiàn)其良好初衷，發(fā)揮其預想作用。為此建議：
1、法無授權不可為，取消行政權力對藥品采購的不合法干預。嚴格遵守《招標投標法》、《政府采購法》、《合同法》等法律規(guī)定。完全取消強制定價、強制降價某個百分比、強制指定配送商、強制禁止某些企業(yè)在某個地區(qū)“永久性”不能銷售、強制不使用帶量采購（招投標）和強制使用帶量采購（二次議價）等不合法的行政障礙。政府只制定行為規(guī)則，依法約束各方行為，讓市場在資源配置和價格形成中起決定性作用。
2、取消政府部門主持的招投標，由醫(yī)院或醫(yī)院聯(lián)合體成為藥品招標主體。這樣做，一是可以真正調動醫(yī)院積極性，并把政府部門的職能轉移到行政監(jiān)督上來；二是可以把一次議價（中標價）和二次議價（醫(yī)院采購價）合為一體，取“議價”之合理內涵，棄“二次”之違法錯誤；三是可以切實實施帶量采購，使價格的最后確定更為合理。
3、提高談判定價藥品的比重，不能讓招投標獨霸天下。談判定價雙方地位平等，有充分機會表述各自的觀點與理由，易于購買方比較出售方（可能有若干家）藥品的價格、質量、療效、品牌和聲譽，選擇性價比最適宜的藥品。談判也有通過競價使價格逐步趨向于低的作用。但現(xiàn)在允許不允許某種藥品進入談判已成為一種行政許可，藥品企業(yè)只能選擇存在行政強制規(guī)定的招投標，談判機制的選擇也就成了一種奢望。政策應當明確規(guī)定：只要采購方或供給方有足夠理由認為藥品價格虛高或虛低，要求進入談判的，一般都應允許。在藥品集中采購中，談判選項應當置于招投標選項之前，至少要平等。
4、文件、規(guī)則的制定要透明和公開。透明就是明確、清晰，不能含糊不清，不能詞意不符，要允許質疑，允許申辯。公開就是要讓社會知道所有規(guī)則和運作過程，采供雙方地位平等，都嚴格依法辦事，不允許出現(xiàn)任何市場壟斷行為和行政壟斷行為。
現(xiàn)在藥價有幾個被異化現(xiàn)象值得注意：一是看病貴被異化成了藥價貴，大處方、大檢查逃脫了輿論的譴責和政策的糾正；二是部分藥價虛高被異化成了所有藥價虛高，盲目的行政性壓價使得一些藥品棄標，一些藥品斷供，一些低價藥退出市場；三是藥品最終消費價虛高被異化成了出廠價高，最該被追究的灰色黑色腐敗行為蒙混過關；四是多種漲價方式被異化成一種漲價方式：一元錢的藥品價格上漲為二元固然是漲價（明漲），但一元錢藥品改頭換面以二元新價入市也是漲價，一元錢藥品消失由其它二元錢藥品替代入市也是漲價。現(xiàn)在后兩種漲價（暗漲）尤其是第三種漲價已經開始增多。國家發(fā)改委近30次行政降價之所以無果，就是因為明降斗不過暗漲。這四個被異化現(xiàn)象，導致醫(yī)改領域解決看病貴的各類改革措施雖層出不窮卻都往往“藥不對癥”。可以預料的是，904號文不會導致藥價明漲，但能不能按市場規(guī)律辦事、遏制行政性壓價從而減少低價藥退出市場，防止暗漲，則難以預料。
相關鏈接：
關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知
發(fā)改價格[2015]904號
各省、自治區(qū)、直轄市發(fā)展改革委、物價局、衛(wèi)生計生委（局）、人力資源社會保障廳（局）、工業(yè)和信息化廳（局）、財政廳（局）、商務廳（局）、食品藥品監(jiān)管局：
根據(jù)黨的十八屆三中全會精神和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、工業(yè)和信息化部、財政部、商務部、食品藥品監(jiān)管總局制定了《推進藥品價格改革的意見》，經國務院同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行，并就有關事項通知如下：
一、自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格。麻醉、第一類精神藥品仍暫時由國家發(fā)展改革委實行最高出廠價格和最高零售價格管理。
二、此前有關藥品價格管理政策規(guī)定，凡與本通知規(guī)定不符的一律廢止，以本通知規(guī)定為準。
三、各地價格、衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門要按照《推進藥品價格改革的意見》，研究制定具體政策措施，強化醫(yī)藥費用和價格行為綜合監(jiān)管，做好政策解讀和輿論引導工作，確保改革順利推進。
國家發(fā)展改革委 國家衛(wèi)生計生委
人力資源社會保障部 工業(yè)和信息化部
財政部 商務部 食品藥品監(jiān)管總局
2015年5月4日
信息來源：中國藥品流通
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