浙江藥改不能真明白假糊涂
日期：2015/6/7
凱迪社區(qū)>律師之窗
5月18日，浙江省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《創(chuàng)新全省藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見（征求意見稿）》（下簡(jiǎn)稱《征求意見稿》），提出了允許醫(yī)院獲得“藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格低于藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差額”，若這一條得以落實(shí)，將可建立節(jié)約采購(gòu)成本收益歸醫(yī)院的機(jī)制，讓公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)回歸為正常的“采購(gòu)價(jià)格越低，結(jié)余獲益越多”，而不再是當(dāng)前扭曲的“采購(gòu)價(jià)格越高，獲利越多”，從而讓藥價(jià)逐步見底，讓“高定價(jià)、大回扣”的隱性非法競(jìng)爭(zhēng)失去其生存的土壤，回扣刺激下的大處方、濫用藥等不堪現(xiàn)狀也將因此大為改善，這一改革讓我們似乎看到了醫(yī)改六年以來真正的曙光。
然而遺憾的是，《征求意見稿》提出醫(yī)院降低藥品采購(gòu)價(jià)所獲得的差額收益必須先“上繳同級(jí)財(cái)政”，再由衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門考核后獎(jiǎng)勵(lì)返還醫(yī)院，即讓地方財(cái)政、衛(wèi)生部門做了“二傳手”?？梢钥隙ǖ卣f，正因“上繳財(cái)政”這一看似“不痛不癢”的內(nèi)容，會(huì)令改革的結(jié)果產(chǎn)生根本性的背離--醫(yī)院不會(huì)有絲毫主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力，倒逼藥企拜倒在招標(biāo)主管部門的腳下，謀求高價(jià)中標(biāo)，否則就只有關(guān)門。“高價(jià)回扣藥”在醫(yī)院依然大行其道，將令醫(yī)生、院長(zhǎng)、官員們不貪比登天還難，老百姓再次被忽悠！
這樣說并不是危言聳聽，我們來看看“差額上繳財(cái)政”的危害。
危害之一：扼殺醫(yī)院積極性，倒逼藥企“高定價(jià)，大回扣”
上述做法可以看作是藥品版的“收支兩條線”，醫(yī)院無法直接通過降低采購(gòu)成本獲得收益，自然就沒有降低采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力。前衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫曾痛斥道，如果搞什么“收支兩條線”，將不能保證醫(yī)療行業(yè)的積極性、創(chuàng)造性和競(jìng)爭(zhēng)性，這樣的改革將走入死胡同。
在醫(yī)院層面，“差額上繳財(cái)政”扼殺了醫(yī)院降低藥品采購(gòu)價(jià)的積極性。試想，院長(zhǎng)與其低三下四去舔官員的臉獲取返利撥款，還不如就按省中標(biāo)價(jià)采購(gòu)，維持虛高藥價(jià)再暗地找藥企拿返利回扣，豈不更直接？
在藥企層面，由于“上下聯(lián)動(dòng)、左右聯(lián)動(dòng)”的政策要求，生產(chǎn)企業(yè)不愿意看到因某個(gè)縣市的降價(jià)而影響整個(gè)省份的中標(biāo)價(jià)，更不愿意看到因某個(gè)省份的降價(jià)而影響全國(guó)其他各省的中標(biāo)價(jià)。而最令他們擔(dān)心的是自己的底價(jià)被戳穿，這就是生產(chǎn)企業(yè)沒有降價(jià)動(dòng)力的根本原因。再者，既然醫(yī)院也沒有降低采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力，生產(chǎn)企業(yè)大可與醫(yī)院“合謀”通過維持虛高藥價(jià)，獲得各自利益。
結(jié)果必然是，“高價(jià)回扣藥”將依舊在醫(yī)生的處方筆下獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷，“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷體系將得到進(jìn)一步鞏固。在回扣的刺激下藥物濫用、醫(yī)患沖突將愈演愈烈。
危害之二：為權(quán)力尋租再創(chuàng)新機(jī)會(huì)
眾所周知，在“差價(jià)率管制”（順價(jià)加價(jià)15%和零差率）和“省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)”這兩項(xiàng)政策的倒逼下，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)必須拜倒在有關(guān)部門腳下，求他們高定價(jià)，以留下足夠的回扣空間，才能實(shí)現(xiàn)藥品銷售，否則就只有關(guān)門。浙江和全國(guó)各地一樣，有關(guān)部門在招標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)過程中獲得了巨大的權(quán)力尋租機(jī)會(huì)。本次《征求意見稿》在保證上述既有尋租機(jī)會(huì)基礎(chǔ)上，再創(chuàng)兩大新的權(quán)力尋租機(jī)會(huì)。
一是撥款權(quán)的尋租機(jī)會(huì)：如果本次浙江效仿近期安徽蚌埠的做法，在藥品中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上讓利25%上繳財(cái)政，按2014年浙江省醫(yī)院藥品銷售額600億計(jì)算，“差額”將達(dá)到150億。這將給有關(guān)部門創(chuàng)造了一個(gè)巨大的“撥款權(quán)”，醫(yī)院能否得到撥款、得到多少，都將有“行情”和“規(guī)則”的。
二是確定供應(yīng)商的尋租機(jī)會(huì)：本次浙江《征求意見稿》明確規(guī)定將通過公開議價(jià)獲取“差額”，在這種情況下，誰讓利多，給醫(yī)生的回扣空間就少，誰的藥品就無法銷售。有關(guān)部門在與藥品供應(yīng)商的讓利談判中將有一個(gè)巨大的權(quán)力尋租機(jī)會(huì)。
可以說，在“差額上繳財(cái)政”的制度安排下，醫(yī)院想降不能降，藥企能降也不敢降，醫(yī)院為得到撥款將唯有關(guān)部門馬首是瞻，藥企為高價(jià)中標(biāo)將繼續(xù)拜倒在有關(guān)部門腳下。如此制度設(shè)計(jì)肥了誰，坑了誰，不言而喻！本次浙江《征求意見稿》中“差額上繳財(cái)政”讓允許醫(yī)院獲得“藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格低于藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差額”這一創(chuàng)新舉措成了忽悠老百姓的謊言！
或許還有人會(huì)辯駁道，讓醫(yī)院獲得藥品購(gòu)銷“差額”的做法與有關(guān)文件中“破除以藥補(bǔ)醫(yī)”、“破除醫(yī)院逐利機(jī)制”的精神相違背，這其實(shí)是一個(gè)嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。因?yàn)?，醫(yī)院通過降低采購(gòu)成本獲得結(jié)余的“以藥補(bǔ)醫(yī)”與醫(yī)生暗中拿回扣的“以藥補(bǔ)醫(yī)”是截然不同的兩個(gè)概念。
先說清一個(gè)關(guān)系：若不允許醫(yī)院獲得藥品購(gòu)銷“差額”，將會(huì)遏制醫(yī)院降低藥品采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力，必然倒逼藥企開展“高定價(jià)、大回扣”的非法競(jìng)爭(zhēng)，讓藥品回扣泛濫成災(zāi)；若允許醫(yī)院獲得藥品購(gòu)銷“差額”，醫(yī)院就有動(dòng)力降低藥品采購(gòu)價(jià)，藥企就只能開展公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，就會(huì)讓藥價(jià)逐步見底，底價(jià)供貨何來回扣空間？
允許醫(yī)院獲得“差額”收益，就必然會(huì)遏制醫(yī)生收回扣的空間；禁止醫(yī)院獲得“差額”收益，就必然倒逼“高定價(jià)、大回扣”，這是一個(gè)“此消彼長(zhǎng)”的關(guān)系。放開“明的”，遏制“暗的”，不但讓醫(yī)生有了最基本的價(jià)值與尊嚴(yán)，而且讓患者少受藥害之苦，藥企亦因此省去了為醫(yī)生提供回扣的洗錢成本，這樣的醫(yī)改良策，不正是遵照了國(guó)家有關(guān)文件的精神嗎，豈能說是違背？
更何況，改革開放以來所實(shí)行的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)正是以盈利為目的，允許逐利，才創(chuàng)造了物美價(jià)廉、供應(yīng)充足、服務(wù)周到的奇跡，才有了我們今天美好的生活。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，貴就不難，難就不貴，既“貴”又“難”肯定是政策出了問題。在醫(yī)療領(lǐng)域，所出臺(tái)的政策不允許以盈利為目的，不允許逐利，其結(jié)果是看病既“貴”又“難”。
在改革開放初期，關(guān)于“姓資、姓社”的問題，總設(shè)計(jì)師用“不爭(zhēng)論”、“三個(gè)有利于”的思想讓改革取得了巨大成就。醫(yī)改也同樣如此，我們不要爭(zhēng)論醫(yī)院是否逐利、是否以藥補(bǔ)醫(yī)，只要遵循基本的客觀規(guī)律，做到實(shí)事求是，一切以老百姓的利益出發(fā)，醫(yī)改才能成功。實(shí)踐才是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而不是拿一些模糊的概念去禁錮思想，阻礙改革！
綜上所述，《征求意見稿》允許醫(yī)院獲得購(gòu)銷“差額”原本是一個(gè)符合客觀規(guī)律非常正確的政策選擇，但要求將“差額”上繳財(cái)政，必然會(huì)導(dǎo)致供應(yīng)商不敢降價(jià)，醫(yī)院也不可能有降低藥品采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力。
浙江《征求意見稿》必將令本次改革倒行逆施，成為利益集團(tuán)的“保溫瓶”，再次忽悠老百姓！
在此警醒浙江相關(guān)政策的制定者們，天使與魔鬼往往只有一步之隔！
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部
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