藥價放開后，首個進行藥招改革的省份在講什么？
日期：2015/6/5
浙江衛計委近日下發《創新全省藥品集中采購機制的意見(征求意見稿)》(下稱“征求意見稿”)，既有帶量采購、二次議價、醫保支付價等當前大熱門，也有多部門協作、采購平臺職能轉變、采購總額與醫院醫生的收入掛鉤、采購結算及配送方式改變等新亮點。作為國家正式放開藥價后的首個進行藥品招標改革的省份，浙江此次招標變革或許具有更深遠的風向標意義。
大勢所趨？
浙江藥品招標征求意見稿一出臺，就受到了業界的廣泛關注，不僅是因為其是藥價放開后的首個進行招標改革的省份，更是因為新政中有著許多創新之處。
浙江滋福堂醫藥有限公司、浙江滋福堂得心醫藥零售有限公司董事長何發智表示，從政策本身來看，征求意見稿有六大創新：
一是從單個政府部門轉變為多個政府部門共同參與；
二是招標平臺轉變為服務平臺，相關部門不介入具體采購事宜；
三是放權給醫療機構，縣級及以上公立醫院可直接與藥企進行談判；
四是鼓勵組成采購共同體，并鼓勵私立醫院參與集中采購；
五是實施分類管理分類采購；
六是采購總額與醫務人員的今后薪資掛鉤。
事實上，整體上來看，浙江的征求意見稿中的多數舉措是比較符合當前藥品招標的趨勢和走向的。比如多部門共同參與，在去年發布的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》、今年年初出臺的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》以及前段時期的《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》就已經有明顯的體現。
而征求意見稿中規定的直接將采購權下放到縣級縣以上公立醫院直接與藥企進行價格談判，鼓勵成立采購共同體，且相關部門不介入具體采購事物。一方面體現的政府的放權；另一方面也可以看出浙江藥品招標平臺正在尋求從采購到服務的“轉型”。
“關于藥品集中采購機制的爭議焦點之一是招采分離，通過招標方式，將醫療衛生機構與藥企買賣雙方的正常市場行為變成了行政審批行為,而審批權正是滋生醫藥領域腐敗的根源之一?！焙伟l智指出，浙江藥品集中采購機制改革從破除這一困境開始，政府部門招標權利由審批變監管是符合當前依法治國的理念，也改變了政府部門以前既是“裁判員”又是“運功員”的不合理現象。
不過，何發智也表示，從意見稿的種種跡象表明，二次議價可能性非常大，因為意見稿中專門提出“醫療衛生機構藥品實際采購價格低于藥品醫保支付標準的差額部分依據考核情況獎勵醫療機構”，這是與醫院醫療工作者息息相關的，而且還和他們的薪資掛鉤，不二次議價，怎么降低藥品、耗材、檢查收入的占比，怎么提高醫院工資總額。
除此之外，還有一個引起業界爭議和關注的問題，那就是浙江省已經分別在2014年9月份和2015年年初啟動了兩批藥品集中采購，而新的招標政策2015年7月1日將開始全面實施改革，特別是醫院擁有自主采購權后，對藥品的采購可能會出現與原來不同之處，那么之前兩批的中標藥品將何去何從？
作為浙江本土藥企，何發智對此也十分無奈。他認為，在國辦發7號文發布后，從北京等省市的落實趨勢來看，省級招標平臺轉化為服務平臺是個大趨勢，對于已經進行完新一輪的招標的省份來說，醫院被賦予了采購自主權后，本輪招標結果應該會被推翻，就如遼寧省招標此前的招標結果已經被推翻一樣。
懸而未決？
在國家藥價改革之下，醫保支付標準成為關注的焦點，而此次浙江對于藥品招標的改革中，也將醫保支付標準作為一個重點。征求意見稿中，浙江將會以省級采購平臺產生的藥品加權平均價作為主要依據制定下一年度的醫保支付標準。而根據藥價改革政策，國家會在9月底出臺醫保支付標準，浙江此次先行一步，透露出了醫保支付標準的國家與地方關系。
“目前，醫保支付價各省自己定。國家要求衛計委、人社部等于今年9月底前出臺醫保支付的標準，未來醫保支付價應是全國統一，但是在目前的情況，醫保支付價或是各省自定，如同招標價格一樣，會有一個異地異價的過程。”何發智表示，浙江省出臺的文件中明確了浙江省的醫保支付價的制定規則和出臺時間，“自2015年起的每年12月份，浙江省醫保藥品支付標準聯席會議根據藥品集中采購平臺產生的藥品加權平均價等因素制定下一年度醫保藥品支付標準，由省人力社保廳會同省級有關部門聯合發布，次年1月1日起執行。2015年以2014年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標價作為醫保藥品支付標準”。
如果是全國統一的話，浙江省就會等待國家醫保支付價出臺了。從浙江省自定招標價來看，全國統一的醫保支付價還需要時日。
與之相應的是，在醫保支付標準背后，浙江對于藥品的實際采購價與醫保支付價之間的差額，與目前主流的“直接歸醫療機構所有”完全不同，而是規定“差額部分上繳同級財政，由財政、衛生計生、人社等部門組成聯合考核組在對醫療機構的藥品和醫用耗材等成本控制和基本藥物使用情況進行考核后，依據考核情況獎勵醫療機構”。
何發智認為，這一做法是為了提高醫院與生產企業的議價能力，因為在意見稿中提到“醫院工資總額與藥品、耗材、檢查收入占比情況相關，以前三年加權平均數作為考核基數，占比降低則工資總額相應提高，占比提高則工資總額相應降低，確保藥品、耗材、檢查收入占醫院總收入的比重逐年下降。”不過，與工資總額掛鉤，是否會出現為了占比的降低，只經銷高利潤的藥品，還有待觀察，畢竟藥品占醫院收入的比例特別大。
另外，在此次浙江招標改革中，醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款，并實現在30天內支付到位，也引起了關注。其實醫療機構拖欠款項一直存在，盡管此前各地招標政策有相應規定，但多還是存在拖欠情況。浙江對此給出的答案是通過通報、整改、支付違約金或降級等對醫療機構的處理手段來進行落實。
“要想落實這一問題，一定是依托政府所建立的信息流、商流、資金流‘三流合一’網上藥品采購交易平臺，關鍵在于互聯網可以壓縮支付審批環節，而且意見稿中也多次提到必須通過省藥械采購平臺進行網上集中采購，禁止網下采購和目錄外采購，禁止各種名目的網下利益輸送。”何發智指出，最終的結算是否能按意見稿規定的30天，最主要還要看政府部門的監督到位情況，如果只有監督，對違規行為不能快速具體的處理執行，最終還是沒有作用的，所以政府部門的態度和執行力度是關鍵。
藥品采購結算方式的改變是一方面，浙江的征求意見稿對于配送方式也做出了改變。對于藥企來說，影響也不容忽視。“從生產廠家來說，有利也有弊。藥占比及醫保控費的頂層設計將影響傳統商銷售總量，另外廠家渠道必須控盤要加強自營意識，主推‘符合臨床路徑+規模企業+相對壟斷’的產品；區域性醫聯體議價采購蔓延趨勢下，廠家不得不提防區域商惡意‘以價換市場’，擁有核心競爭力產品的有談判話語權。”何發智表示，對于配送企業而言，雖然能快速結算貨款，但配送到貨率的制約勢必使一些中小批發商放棄一部分市場，主要精力會放到量大的醫療機構上，反過來也會造成縣級以下的醫療機構配送到貨率不足。而醫院直接與廠家談判，也會降低配送企業的利潤。
附件：以下為《關于創新全省藥品集中采購機制的意見》（征求意見稿）全文
（征求意見稿）
為貫徹落實黨的十八屆三中全會精神，進一步推進藥品流通領域、醫保支付制度和公立醫院改革的聯動，創新以省為單位的網上藥品集中采購機制，降低藥品虛高價格，預防和遏制醫藥購銷領域商業賄賂行為，根據國務院辦公廳《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）和國家衛生計生委《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》（國衛體改發〔2014〕12號）精神，結合我省實際，提出如下意見：
一、總體工作思路
（一）工作目標。進一步轉變政府管理方式，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，全面創新規則公平、過程透明、相互制衡的藥品采購方式和醫保支付標準，實行一個平臺、上下聯動、公開透明、分類采購，采取招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、全程監控等措施，建立以省為單位的集中采購監管和醫療機構自主采購有機結合的藥品集中采購新機制。
（二）主要任務。從2015年7月1日起，在全省全面實施藥品集中采購相關改革。政府負責建設全省統一的信息流、商流、資金流“三流合一”網上藥品采購交易平臺，通過市場機制確定藥品價格，按照質量優先、價格合理、性價比適宜的原則制定藥品采購規則，創新醫保藥品支付標準，實行合同管理，全程嚴格監督，建立藥品采購新機制、醫保支付標準新機制、藥品交易監管新機制，調動公立醫院作為藥品采購主體的積極性，實現政府、醫療衛生機構、藥品生產流通企業和廣大群眾四方共贏。
二、建立全省藥品分類采購新機制
1、改革藥品采購方式，實施分類管理分類采購
科學編制藥品分類采購清單，實行藥品分類采購。省衛生計生委以臨床需求為導向，按照“用什么、采什么”的原則，根據醫療衛生機構上年度藥品實際使用量的80%，科學合理編制全省醫療衛生機構藥品采購清單，分類列明招標采購藥品、談判采購藥品、掛網直接采購藥品、定點生產藥品等，合理確定每個競價分組的藥品采購數量，落實帶量采購，并向社會公布。藥品采購清單每年調整一次。
（1）對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的藥品，采取雙信封公開招標采購。省級藥品采購機構負責經濟技術標評審。各醫療衛生機構作為采購主體以醫保支付標準和全國最低價為依據，按照規定自主采購。
（2）對部分專利藥品、獨家生產藥品，由省衛生計生委會同省級有關部門與藥品供應商進行價格談判。
（3）對婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎輸液、常用低價藥品和其余未列入公開招標采購的藥品，在評定經濟技術標的基礎上，進行掛網采購。
（4）對臨床必需、用量小、市場供應短缺的藥品，進行招標定點生產、議價采購。
（5）對麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費治療藥品、國家免疫規劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片，按國家有關規定采購。除麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費治療藥品、國家免疫規劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片外，藥品的采購價格由醫療衛生機構與藥品生產企業按照“帶量采購、以量換價、成交確認”的原則，通過談判產生。
縣級及以上公立醫院可直接與藥品生產企業進行價格談判。鼓勵省級以下公立醫院以醫聯體、醫療集團等組成采購共同體，發揮批量采購優勢，參加藥品采購的價格談判。允許省級公立醫院與相關市、縣（市、區）公立醫院組成采購共同體進行價格談判。政府辦基層醫療衛生機構原則上以縣（市、區）組成采購共同體進行價格談判。采購共同體由醫療機構自愿聯合組建，衛生計生行政部門和相關部門應加強監督管理，不介入具體采購事務。必要時經省藥品集中采購工作領導小組辦公室成員會議研究，報省政府同意，可選擇部分采購量大、臨床覆蓋面廣的產品，由省藥品集中采購工作領導小組辦公室通過價格談判實施“帶量采購”。
全省政府辦各級醫療衛生機構所使用的藥品，必須通過省藥械采購平臺進行網上集中采購，禁止網下采購和目錄外采購，禁止各種名目的網下利益輸送。允許非公立醫療機構自愿參加網上集中采購。
2、明確藥品銷售價格政策，建立激勵約束機制。
醫保目錄內藥品，醫保按統一的支付標準結算，醫療衛生機構按醫保支付標準銷售；非醫保目錄內藥品，醫療衛生機構按實際采購價格進行零差率銷售。
醫療衛生機構藥品實際采購價格低于藥品醫保支付標準的差額部分上繳同級財政，由財政、衛生計生、人力社保等部門組成聯合考核組在對醫療機構的藥品和醫用耗材等成本控制和基本藥物使用情況進行考核后，依據考核情況獎勵醫療機構。
獎勵資金實行專項核算和管理，由醫療機構統籌安排使用，主要用于探索建立適應醫療行業特點的人事薪酬制度、提高醫院醫務人員薪酬待遇等。鼓勵醫療機構根據藥品采購情況，適當讓利給患者，以體現公立醫院的公益性。醫院工資總額與藥品、耗材、檢查收入占比情況相關，以前三年加權平均數作為考核基數，占比降低則工資總額相應提高，占比提高則工資總額相應降低，確保藥品、耗材、檢查收入占醫院總收入的比重逐年下降。
三、創設醫保支付標準新機制
1、建立浙江省醫保藥品支付標準聯席會議制度。
建立由省人力社保廳、財政廳、衛生計生委、經濟信息委、物價局、食品藥品監督局、商務廳等部門處室負責人及定點醫療機構、藥品生產企業、醫療保險參保人員代表參加的醫保藥品支付標準聯席會議制度。由省人力社保廳負責牽頭，辦公室設在省人力社保廳。 聯席會議負責制定修改《浙江省醫保藥品支付標準制定辦法》，制定全省醫保藥品支付標準。
2、建立醫保藥品支付標準。
自2015年起的每年12月份，浙江省醫保藥品支付標準聯席會議根據藥品集中采購平臺產生的藥品加權平均價等因素制定下一年度醫保藥品支付標準，由省人力社保廳會同省級有關部門聯合發布，次年1月1日起執行。2015年以2014年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標價作為醫保藥品支付標準。
新一輪藥品集中采購后，歷史中標藥品按原醫保支付標準進入平臺采購。新進藥品按照分類采購方式形成初始醫保藥品支付標準進入平臺采購。
（1）對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的藥品原則上按照省級集中采購全國最低在線實際交易價格為初始醫保支付標準。
（2）對部分專利藥品、獨家品種由省衛生計生委會同省級有關部門通過談判形成的價格作為初始醫保支付標準；對大病保險特殊用藥、罕見病特殊用藥、地產創新藥等藥品，由省人力社保廳會同省級有關部門通過醫保準入競爭性談判形成的價格作為初始醫保支付標準。
（3）對短缺藥品、定點生產藥品、婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品、基礎輸液、常用低價藥、麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費藥品、計劃生育藥品、中藥飲片等，按相關規定形成的價格作為初始醫保支付標準。
3、建立醫保費用預付機制
各級醫保經辦機構應在次月足額向定點醫療機構撥付上月的醫保費用，對醫保藥品支付額大、資金周轉困難、分級管理和協議評價情況良好的定點醫療機構，可以預付上一年度2個月平均額度以內的醫療費用作為周轉金。
四、建設省級藥品集中采購新平臺
省藥械采購平臺是全省各級醫療衛生機構唯一的藥械采購服務平臺。省藥械采購平臺要進一步提高信息化建設水平，實現與省醫保信息系統的對接，面向各級醫療衛生機構和藥品生產經營企業提供服務，提高藥品招標采購、配送管理、評價、統計分析、動態監管等能力，及時收集分析醫療衛生機構藥品采購價格、數量、回款時間及藥品生產經營企業配送到位率、不良記錄等情況。
省藥械采購平臺要逐步實現信息流、商流、資金流的“三流合一”。通過設立統一的省藥械采購結算賬戶，將藥品貨款支付方式變更為，先由醫療衛生機構支付藥品貨款給結算賬戶，再由結算賬戶將藥品貨款支付給生產企業，實現與藥品生產企業直接結算藥品貨款。生產企業設立的僅銷售本公司產品的商業公司，進口及港、澳、臺地區產品國內總代理（無國內總代理的，應為從境外取得浙江省代理授權的唯一代理商）可視同生產企業。醫療衛生機構在藥品交貨驗收合格后，必須在30天內支付給結算賬戶，結算賬戶收到貨款次日按時支付給企業。
變更藥品采購訂單發送方向。將原有醫療衛生機構向配送企業發送訂單的方式，改變為向生產企業直接發送訂單。生產企業負責訂單接收，選定配送企業進行訂單配送。供應緊張藥品、臨床用量較小的藥品可向配送企業發送訂單。
為了確保新平臺平穩有序運行，可設立一定期限的過渡期，兩種方式并存，由藥品生產企業自主選擇。
五、健全藥品集中采購監管新機制
（一）加強監管機構建設
省藥械采購中心要轉變工作方式，實現由“招標采購服務”向“服務招標采購”的職能轉變。各級衛生計生行政部門和醫療衛生機構都要加強藥品集中采購的組織管理，實行省、市、縣三級聯動的藥品采購服務監管機制。
（二）加強醫療衛生機構管理
1、強化監督管理。各地紀檢監察機關、衛生計生行政部門要對醫療機構加強監管，將藥品集中采購情況作為醫院及其負責人的重要考核內容，納入目標管理及醫院評審評價工作。對違規網下采購、拖延貨款的醫療衛生機構，視情節輕重給予通報批評、限期整改、責令支付違約金、降低級別或等次等處理。對違反規定的相關工作人員，要嚴肅處理并追究責任。涉及網下利益輸送、商業賄賂等行為的，依法嚴肅查處。
2、進行價格談判監控。醫療衛生機構藥品實際采購價格的申報、采購訂單下達、貨款支付等流程一律在省藥械采購平臺上完成。對采購量大但價格偏高的醫療機構，進行約談。
3、推進“陽光用藥工程”。全面實施信息公開，確保藥品采購使用各環節在陽光下運行。堅持合理用藥，建立價格高、用量大、非治療輔助性等重點藥品監控目錄，從嚴控制抗菌藥物和營養類、輔助用藥的使用，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系，強化短缺藥品監測和預警。加強內部監督，建立處方點評和醫師約談制度，加強醫務人員合理用藥培訓和考核評估，發揮臨床藥師促進合理用藥的作用。
（三）加強藥品生產經營企業管理
1、規范藥品流通秩序。嚴格規范準入，規范市場秩序，促進有序競爭。對偏遠、交通不便地區的藥品配送，各級衛生計生部門要加強組織協調，按照遠近結合、城鄉聯動的原則，提高采購、配送集中度，統籌做好醫院與基層醫療衛生機構的藥品供應配送管理工作,鼓勵探索縣鄉村一體化配送。對配送到貨率不足60%的配送企業將予以淘汰，取消其在省內藥品配送資格。對配送到貨率不足60%的產品，暫停其在線交易資格，對愈期不改的企業取消其中標資格，醫療衛生機構因此被迫使用其他企業藥品替代的，超支費用由原中標企業承擔。嚴厲打擊藥品生產經營企業掛靠經營、租借證照、銷售假劣藥品、商業賄賂以及偽造、虛開發票等違法違規行為。加強藥品不良反應監測，確保人民群眾用藥安全。
2、嚴格執行誠信記錄和市場清退制度。建立藥品生產和配送企業的誠信記錄制度，及時公布不良記錄。逐步將醫藥購銷領域誠信記錄納入省公共信用信息服務平臺。加強過程監控，簽訂陽光協議，對違規供應商實行黑名單制，對于違反法律法規、被司法機關和行政機關查處的藥品生產經營企業，取消其所有產品在全省的中標(入圍)資格，自取消之日起的兩年內不接受其任何產品在全省的集中采購申請，全省醫療機構兩年內不得以任何形式采購其產品，原簽訂購銷合同中止。
六、切實加強組織領導
1、落實各方責任。各地政府對創新藥品集中采購機制工作任務的落實負總責。省衛生計生委要按期完成省級采購新平臺的建設工作。各級衛生計生行政部門要加強藥品集中采購各方的行為監管。財政部門要加強對藥品實際采購差額部分上繳資金的使用監管。
人力社保部門要科學合理制定藥品支付標準，積極推進醫療機構薪酬制度的改革。物價管理部門要加強對醫療機構藥品價格執行情況的監督檢查，依法查處各種違法行為。工商行政管理部門要依法對合同履行情況進行監督檢查，對藥品采購過程中不正當競爭行為進行調查處理。食品藥品監督管理部門應加強對藥品質量的監督檢查，確保臨床用藥安全。
2、加強廉政風險防范。加強對藥品采購機構的監管，健全內部制約和外部監督機制，堅持用制度管權管事管人，加強廉潔從業教育，不斷提高業務能力和廉潔意識。建立權力運行監控機制，實現權力的相互制約與協調，實行重要崗位人員定期輪崗制度。
七、加強醫用耗材的采購管理
加大醫用耗材“陽光采購”工作力度，加快醫用耗材集中采購工作進程。醫療衛生機構自行采購的醫用耗材，其采購價格、數量應在省藥械采購平臺備案。參照藥品醫保支付標準的制定辦法，研究高值醫用耗材的醫保支付標準。
信息來源：聯眾醫藥網
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