解讀：新版基藥目錄背后的秘密
日期：2018/10/29
時隔6年，新版基本藥物目錄（下稱基藥目錄）塵埃落定！
10月25日晚，《國家基本藥物目錄（2018年版）》（下稱2018版基藥目錄）由國家衛(wèi)生健康委員會（下稱國家衛(wèi)健委）對外發(fā)布，并于11月1日起在全國正式實施。
2018版目錄覆蓋面更廣，不僅在品種數(shù)量能夠滿足不同疾病患者多種用藥選擇，而且進一步規(guī)范劑型、規(guī)格，對于指導基本藥物生產(chǎn)流通、招標采購、合理用藥、支付報銷、全程監(jiān)管等將具有重要意義。
但就在這“叫好聲一片”的同時，新版目錄是否也將以往爭議的問題解決了呢？
新版目錄“普天同慶”？
總品種數(shù)量增至685種，是2018基藥版目錄首要亮點，也受到業(yè)內(nèi)人士首要關(guān)注。
其中，值得關(guān)注是對抗腫瘤用藥數(shù)量的調(diào)整力度。國家醫(yī)療保障局自成立以來，全力推進抗癌藥降稅降價。抗腫瘤用藥的數(shù)量，在2009版基藥目錄為零，2012版基藥目錄調(diào)整至26種，此次2018版基藥目錄調(diào)整又增加了12種。對此，北京醫(yī)院藥劑科主任胡欣曾表示，新增的12種腫瘤用藥，加之22種臨床急需兒童用藥，就是從臨床實際需求出發(fā)的切實體現(xiàn)。
其次，業(yè)內(nèi)也注意到，2018版基藥目錄中共調(diào)入藥品187種、調(diào)出藥品22種（其中有17個為化藥）。
在今年9月5日舉行的國務院政策例行吹風會（下稱吹風會）上，國家衛(wèi)健委副主任曾益新就表示過，2018年版基藥目錄會對此前版本進行調(diào)整完善，并建立基本藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制。
而從此次新版目錄的調(diào)整標準也不難看出，基本藥物將更加強化循證決策，調(diào)入調(diào)出并重。這對于臨床用藥結(jié)構(gòu)上，將有積極影響，比如藥占比考核，飽受詬病的一刀切方式將會有細化要求。業(yè)內(nèi)人士表示，這將促進藥占比的控制回歸醫(yī)學規(guī)律。
繼《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》明確指出“中西藥并重，遴選適當數(shù)量的基本藥物品種”后，不難發(fā)現(xiàn)，2018版基本藥物目錄調(diào)入標準的其中一項，是支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，支持醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展創(chuàng)新，向中藥（含民族藥）、國產(chǎn)創(chuàng)新藥傾斜。新版基藥目錄的發(fā)布，標志著我國基層用藥史進入一個嶄新的階段，更加科學、公正，調(diào)整機制更加合理和及時，也能夠切實滿足廣大患者的用藥需求。
基藥目錄先后進行了3次調(diào)整，從307到520再到685，經(jīng)歷了近10年的時間。
“這一版基藥目錄，想法很好。”陜西省山陽縣衛(wèi)計局副局長徐毓才表達了三點肯定，“特別是在基藥目錄調(diào)整時提出，一要及時。完善目錄調(diào)整管理機制，對目錄定期開展評估，實行動態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過3年；對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價格合理的藥品，可適時啟動調(diào)入程序。
二要著眼于減輕患者藥費負擔。推進公立醫(yī)療機構(gòu)集中帶量采購等方式，推動降藥價。建立基本藥物、基本醫(yī)保聯(lián)動和保障醫(yī)保可持續(xù)的機制，將基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品優(yōu)先納入醫(yī)保目錄，使醫(yī)保更多惠及參保群眾。
三是明確提出確保基本藥物不斷供。對用量小等易導致短缺的基本藥物，可采取定點生產(chǎn)、儲備等保證供應。與此同時，要強化藥品質(zhì)量安全監(jiān)管，確保群眾安全放心用藥。”
在他看來，這三招恰恰是緊緊圍繞當前基本藥物制度執(zhí)行過程中的尷尬處境而采取的有極強針對性的舉措。“但能否如愿尚未可知。特別是帶量采購能否降低藥價和定點生產(chǎn)能否確保低價基藥不斷供都值得觀察。”
安徽省兒童醫(yī)院主管藥師梅康康在接受健康界采訪時，同樣表明了對2018版基藥目錄的“看好”態(tài)度，“關(guān)于臨床急需兒童用藥的增加，關(guān)鍵是未來能夠保障藥品的供應，讓‘急藥’能夠真的成為基藥！這次新版目錄的推出，應該不是簡單的公布，我預感未來還會出臺更加嚴格的實施細則，或許會有政策規(guī)定必須使用基藥。”
一山難容二“虎”？
然而，對于“基藥目錄與醫(yī)保目錄各成一派”這個問題，一直飽受公眾爭議。
兩個目錄制定的目是一致的，都是為了抑制藥品費用的過快增長，保障居民的基本用藥。而不同點在于，基藥目錄由國家制定并頒布，自2009年以后，國家基本藥物全部自動進入各省的醫(yī)保目錄當中；醫(yī)保目錄為各省制定并頒布，除必須包含的國家基本藥物外，還可根據(jù)本省實際用藥情況增加部分藥物。
理想豐滿，現(xiàn)實骨感。“雙目錄”在執(zhí)行過程中多少出了問題，體現(xiàn)在其雖名義上各做各的，但實際上卻大同小異。2012年，基藥目錄中80%的藥物與醫(yī)保目錄中的甲類治療性藥品重合，兩個藥物目錄的遴選原則和遴選人員基本一致……
如今，2018版基藥目錄已經(jīng)正式發(fā)布，也這意味著，我國仍將維持“雙目錄”局面。
“雙目錄情況確實存在，也許還會長期存在。因為在文件解讀中還專門論述了基藥與醫(yī)保藥品目錄的共同點和不同點。至于聯(lián)動怎么落地，其實也簡單，就是明確規(guī)定所有基藥均納入醫(yī)保甲類就行了，但事實上好像還沒有這么規(guī)定。”徐毓才說道。
沒有醫(yī)保配合，基藥難以落地。早在2014年就有媒體報道過基本藥物制度的困境。一方面，基藥目錄和醫(yī)保目錄越來越相似。另一方面，基本藥物制度沒有獨立的籌資體系，需要依賴各類醫(yī)療保險和新農(nóng)合籌集資金。
在今年9月5日召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司處長黃心宇曾透露過，“醫(yī)保局目前正在完善醫(yī)保目錄的動態(tài)調(diào)整機制，其中將通盤考慮與基本藥物的銜接問題，把目錄外的治療性的基本藥物按程序優(yōu)先納入到醫(yī)保目錄。”
相較于2009年、2012年兩版基藥目錄制定，均在基本醫(yī)保目錄內(nèi)部遴選品種不同的是，2018年新版基本藥物目錄，則選擇了“先進基藥，后進醫(yī)保”的實施路徑。
可見，從限制基藥使用比例、掛鉤醫(yī)保支付方式改革，到優(yōu)先納入醫(yī)保目錄、基藥聯(lián)動醫(yī)保，保用量、降藥價、省費用是始終是主要方向。實行基藥新政后，我國基藥市場將面臨調(diào)整和大洗牌。
患者到底能不能用“好”藥？
盡管被新醫(yī)改寄予厚望，基藥還頻頻出現(xiàn)“無藥可用”等現(xiàn)象。北京大學藥學院教授史錄文曾表示，“基本藥物制度的最根本的目標，即優(yōu)先保證一部分藥品的公平可及、人人享有。反觀我國，藥品的可及性依然與同收入水平國家差距較大，藥品短缺和費用不可負擔時而見諸報端。”
“2015年以來，由于嚴格執(zhí)行‘唯低價是取’‘不準二次議價’、集中統(tǒng)一采購、配送等政策。順利通過集中招標采購之后，不少基藥價格大幅上漲，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域腐敗迅速蔓延，與此同時，低價藥品短缺，這一切與基本藥物制度設(shè)計初衷，背道而馳。”商洛市山陽縣衛(wèi)計委徐毓才也曾這樣說道。
為了落地，行政手段逐級加碼。今年8月，《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見（征求意見稿）》更是規(guī)定，以省為單位明確醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用的金額比例。這被視為“基藥占比”不僅保留而且強化。前兩版基藥目錄試圖對基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院，分別制定基藥占比，從既往經(jīng)驗來看，一律是不成功的。
比如，2017年，湖南省全省基本藥物使用率僅為27.1%，其中三級公立醫(yī)院14.96%、二級公立醫(yī)院32.18%。為此湖南省衛(wèi)生計生委進一步印發(fā)通知要求，2018年，三級公立醫(yī)院、二級公立醫(yī)院、基層因衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的配備使用金額占比，分別不低于本單位年度藥品采購總金額的25%、40%、70%。一方面，目前有基藥擴容、要求使用比例的趨勢，另一方面，在醫(yī)保目錄、基藥目錄，雙目錄局面下，基藥報銷問題仍待解決。
據(jù)新醫(yī)改評論報道，有行業(yè)人士表示，新版國家基藥目錄還有以下幾個特點：
首先，與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布沒有任何執(zhí)行的“支持性配套文件”，也沒有對地方衛(wèi)健委任何執(zhí)行比例的暗示；
其次，雖然本次目錄調(diào)整進入了一部分“化藥一致性評價治療藥”，但是在268種中成藥中，中藥注射劑依然在目錄中沒有被“調(diào)整出去”；
最后，國家衛(wèi)健委雖公布了新版基藥目錄，但未來招標權(quán)利依舊掌握在醫(yī)保局手里，而醫(yī)保局在各個省份的成立又未完全落地，則“基藥下一步是否需要重新招標，招標是單獨還是合并到大標招，基藥招標分不分質(zhì)量層次等”一系列涉及目錄品種的問題，暫時都是未知數(shù)。
（本文部分內(nèi)容綜編自健康界、健康點、健康報、醫(yī)學界智庫、中國醫(yī)院院長、中國衛(wèi)生雜志、新醫(yī)改評論等媒體報道。）
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