醫改九年未盡人意，原來是這4件事沒解決好！
日期：2018/10/22
從2009年4月6日“國家新醫改方案”公布日算起，新醫改已經九年了。九年的時光，艱苦卓絕的抗戰都快勝利了，可是，百姓殷切盼望的新醫改呢？當然，有些人認為中國新醫改成就非凡；至于還有什么不足，國情使然嘛，急不得，要慢慢來。這些“國情派人士”大多有一個特點，即非常急于“勸”別人急不得。
但也有很多人，卻有所謂“無感醫改”之論，即廣大老百姓對新醫改沒有感覺。在這些人看來，政府在過去的幾年里砸了大錢，但新醫改進展不盡如人意。簡言之，醫改尚未成功，同志仍需努力。
其實，即便是在政府部門，持這種看法的人士也不在少數，當然也不免伴隨著辯護之詞，即“醫改是一個世界性難題”。這種說法率先在中國政府官員當中流行起來，現在已經成為一句套話。依此說法，既然醫改在全世界都難，中國的新醫改艱難，也不是什么稀奇事，大家都別吐槽啦，還是洗洗睡吧。
醫改在何種意義上是“世界性難題”，以及這一觀點興起背后的深意，這一話題本文姑且不論。本文關注的是，中國的新醫改十分費勁，這恐怕是一個如國足難以贏球一樣難以否認的事實。值得探究的是：為什么十分費勁？
筆者的觀察是：新醫改費勁的根源，就在于行政化思維和習慣的根深蒂固。換言之，盡管中國政府高層已經明確將“建機制”列為新醫改的目標之一，而且很多人也在呼吁要在醫療領域的方方面面切切實實地落實市場機制。但是，何為“市場機制”？在醫療領域，“市場機制”運作的基本要素有哪些？在新醫改的進程中，究竟有什么因素阻礙了新機制的建立？對這些問題，如果弄不清原委，新醫改將會永遠是一個難題。
近來，吳敬璉先生就中國改革的整體境況做獅子吼：基本問題不解決，就事論事很難成功。他的警示，對于新醫改來說，同樣振聾發聵。
01
新醫改中的“市場派”
說到“市場機制”，就不能不提及新醫改中的所謂“市場派”。
筆者在2005年夏天初次涉入醫改研究領域時，是率先反擊當時流行的“反市場論”的學者之一。在筆者看來，“看病貴、看病難”的出現，根本不是醫療服務市場化的必然結果，也并非根源于“公立醫院社會公益性淡化”。問題的根源在于市場機制沒有建立好，其中最核心的環節就是醫療服務的買賣關系混亂不堪。
對此，當時還在北京師范大學任教的筆者提出了一整套市場化解決方案，簡稱“第七套方案”，因此我被稱為“新醫改的市場派”。當時，在中國上上下下都對“市場派”持負面、鄙夷甚至聲討的大氛圍中，筆者對此標簽欣然接受。
時光荏苒。市場、市場化、市場機制這幾個詞匯，在今天已經不再是負面字眼了。君不見，讓市場機制在資源配置中發揮決定性作用，這一點已經載入了執政黨的決議。然而，很多人在為“市場”搖旗吶喊的同時，卻沒有把醫療領域中“市場機制”說清楚、道明白，也沒有弄清楚究竟如何在醫療領域落實“市場機制”。
在過去的這些年內里，筆者一直在闡述如下觀點，即要在醫療領域中建立市場機制，必須完成如下三件大事：
推進全民醫保，形成醫療服務的第三方購買者；
讓醫保機構以團購的方式購買醫療服務；
在醫療供給側形成多元化辦醫的格局。
這三件大事，說白了，就是搞定埋單者，搞定埋單的方式，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好，“建機制”這個新醫改的目標，才能落在實處。
全民醫保的重要性已經眾所周知了，而且，僅就醫保的人口覆蓋面而言，這一目標貌似已經實現了。不少國際組織，包括世界衛生組織，甚至包括一些美國的組織，也因此而對中國新醫改做出高度評價。中國政府官員都把這一點視為新醫改的巨大成就，自不奇怪；而所謂“政府主導派”的醫改專家，當時對走向全民醫保的路徑實際上大加反對，但后來也搖身一變，把全民醫保的進展當成自己的“政績-學績”了。
如果單從人口覆蓋面來看，全民醫保的確在中國實現了。中國的絕大多數國民，好歹都有了醫療保險（或醫療保障）。記得筆者在2005年提出全民醫保應成為新醫改的重點目標時，不知遭到多少人的漫罵，說筆者食洋不化，不接地氣，不了解國情。在這些質疑者看來，在中國這樣的發展中國家，根本不可能實現全民醫保。時過境遷，這樣的言論已經不值一曬了。
然而，筆者當初與此相關的另外一個見解，卻僅僅得到少數人的贊賞。這一看法是，所謂“公立醫院社會公益性淡化”，根本就是一個模糊不清的命題，因此根本不能成為公共政策追求的目標。
真正可以說明白并且值得追求的目標，是“醫療事業的公益性”，即讓所有人有病能醫。要實現這一目標，真正切實可行的路徑，不是所謂“讓公立醫院恢復公益性”，而是要建立全民醫療保障體系，讓老百姓的醫療費用風險可以分攤。基于中國的基本國情，全民醫療保障（全民醫保）的可行之路是全民醫療保險。
不在完善全民醫保上使出洪荒之力，而是忙亂于讓公立醫院便宜，視之為公益性恢復的標志，特別是在藥價管制上折騰，讓醫改變成了藥改，完全是本末倒置。
02
全民醫療保險的購買力
全民醫保的功能不僅僅在費用的風險分攤，而且在于第三方購買機制的建立，即搞定埋單者。醫保機構作為醫患雙方之外的第三方購買者出現在醫療領域，盡管不是充分條件，但卻是醫療體制完善的必要條件。換言之，全民醫保不是萬能的，但沒有全民醫保卻是萬萬不能的。在這里，第三方購買機制的形成，恰恰是所謂“新醫改市場派”的核心主張。
第三方購買，就是讓醫保機構成為醫療費用的主要支付者。“主要”到什么程度？恐怕要到80%。如果達不到這一目標，醫保機構的購買力就不強，也就無法與醫療機構討價還價，國家新醫改方案中所提及的醫保機構與醫療機構之間的談判機制也就無法建立起來。
為了提高醫保機構的購買力，必須要有錢。醫保基金中的錢，反正不是來自老百姓的繳費，就是來自政府財政的補貼。政府財政對醫療保險的補貼，的確是逐年增加，即公共財政補需方的力度不斷強化。然而，城鄉參保者的繳費水平究竟如何提高，各地政府都不愿意提上議事日程。這可是費力不討好的事情。
當然，還有一個議題與醫保機構作為埋單者的購買能力有關，這就是醫保基金的結余水平。誰都知道，醫療費用是上漲的，而且上漲幅度是遠高于CPI的。醫保基金的結余，即便謝天謝地能保值增值，最終也是會大幅度貶值的。與養老保險不同，醫療保險應該實行現收現付制度，當年的醫保籌資應該盡可能都投放到醫療機構之中。
03
醫保機構集團購買醫療服務
既然確定了醫保機構是主要的埋單者，那么新醫改的第二件大事，順理成章，就應該推動醫保機構購買醫療服務。這其中，最為重要的就是搞定埋單的方式。用學術術語來說，就是推進醫保付費改革。實際上，2007年，筆者在主筆北京師范大學醫藥衛生體制改革建議書（即俗稱的“第七套方案”）時，就提出“付費機制的合理設計是撬動整個醫藥衛生體制改革的杠桿。”
如果沒有醫保，單個病人與醫療機構打交道，病人們只能“按項目付費”，即“數明細”，按照賬單明細一項一項審核一遍，然后向醫療機構付費。大家參加了醫療保險，很多醫保機構一開始還是同單個病人一樣，采取按項目付費。
按項目付費有一個問題，就是很有可能會誘導醫療機構過度醫療，把項目弄多一點兒，或盡量挑選收益高的項目。用老百姓的話來說，就是多開藥，開貴藥，多檢查。其實，全世界都是如此，這同醫務人員希波克拉底誓言（相當于在中國的“為人民服務”）念得好不好沒有關系。
很多人秉持行政化的思維，認為醫療機構過度醫療泛濫的根源在于政府監管不力。于是，痛責衛生行政部門“行政不作為”的聲音簡直是鋪天蓋地。在這些人的想象中，只要衛生行政部門聘請一大堆懂得醫療事務的觀世音，整天盯著醫療機構及其醫務人員，進行全方位、全天候、全環節的監管，過度醫療就能得到遏制。這是“政府主導派”思維的一種典型體現。
其實，針對過度醫療以及由此導致的醫療服務上漲過快的現象，全世界都在推進醫保付費改革。改革的要領就是集團購買，簡稱“團購”。道理很簡單，如果醫保機構與醫療機構簽約，就一大群人的某類醫療服務，以“打包付費”的方式向后者支付費用，醫療機構超支自理、結余歸己，那么醫療機構絕對會喪失過度醫療的激勵結構。國家新醫改方案中提及的總額預付制、按人頭付費、按病種付費等，無非是“打包”的依據不同而已。
筆者自2006年以來就一直在強調醫保付費改革的重要性，并且視之為新醫改的重中之重。但是，這一點在相當一段時期內并沒有受到政府和媒體的重視。原因有三：
第一，在2006-2010年間，政府醫保改革的工作重點在于拓寬醫保覆蓋面，全力推進全民醫保，而醫保機構如何付費的事情，暫時提不上議事日程；
第二，在2010年及以前，醫保支付水平非常低，而這一問題實際上至今也沒有根本解決，在這樣的情況下，醫療機構業務收入的主要來源還是患者的自付，醫保付費改革與否根本無足輕重；
第三，在醫療界內外，人們普遍的思維習慣還是依賴行政檢查或價格管制來控制費用，即便是媒體批評的焦點也放在所謂的“管制不力”上。
這三年來，為了控制醫療費用的上漲，政府各部門，主要是發改委和衛生部，費了牛勁推出各種行政措施，尤其是藥品降價、藥品零差率和藥品集中招標等，依然未能遏制醫藥費用的上漲幅度。
大眾媒體自然也不會放過各種藥價虛高的案例，而且也拉開媒體監督政府的架勢，但其行政化思維卻導致監督的焦點在于“管制不力”。當時中央電視臺熱衷于曝光的“蘆筍片事件”以及“克林霉素磷酸酯事件”，都是如此。直到今天，藥價虛高依然是各路媒體關注的熱點之一。
然而，到了2011年，情況發生些許變化。無論是人力資源與社會保障部還是衛生部，都出臺了新的文件，將醫保付費改革當成了重中之重。特別是，長期以來特別推重藥品零差率政策且對醫保支付制度改革不打重視的衛生行政部門，自2011年下半年以來，多多少少改變了政策導向，已經將藥品零差率和醫保付費改革并重了。
可是，誰都知道，醫保付費改革并不容易，而且在實際的推進過程中并不順暢。值得注意的是，對此情形，居然很少有研究者加以細致的研究。由于醫保統籌層次較低，因此統籌地區眾多，醫保付費改革的具體措施也五花八門。地方化的積極探索是一件好事，但筆者發現，在這些探索中，有一些共同的因素在阻礙著醫保付費改革。這些因素有一個共同點，就是行政化，企圖一切依照“命令與控制”的模式來解決問題。
行政化的因素很多，其中之一就是價格管制。前文說到，目前盛行的依然是按項目付費，而付費的標準，也就是絕大多數醫療服務項目、藥品和耗材的價格，都由政府制定。這一體制，可以稱為“按項目定價”。
按道理，如果推進醫保付費改革，就要采取各種各樣的“打包付費”，俗稱“一口價”，主管定價的機構應該參與制定并且認可“一口價”。如果這樣的話，醫療機構沒有必要給患者打印出醫藥費用的明細，而醫保機構也沒有一一核查醫療機構的“實際費用”。醫保機構的稽核工作重心，應該放在醫療機構是不是為參保者提供了醫保定點契約中所規定的醫療服務；或簡言之，醫療機構是不是搞定了參保者（患者）。
可是，非常詭異的是，幾乎所有的地方，都在醫保付費改革過程中出現了“一邊一口價、一邊查明細”的情形。如此一來，醫療機構完全沒有內在的積極性去控制成本以便“結余歸己”，而醫保機構則疲于奔命。
事實上，在很多地方，醫保付費改革剛剛起步，醫保機構和醫療機構當中怨聲連連的情形就已經屢見不鮮了。這種現象的出現，有很多技術性的問題，不適于在本文中詳論，但說到底，還是市場化與行政化左右互搏所致。
04
多元化辦醫格局為什么難產？
即便醫保機構的購買力再強，即便醫保付費方式再聰明，如果埋單者沒有什么選擇權，那也白搭。這是非常簡單的道理。可惜的是，埋單者選擇余地不大，恰恰是中國醫療服務領域的現狀。
在我國，公立醫療機構，尤其是公立醫院，在各地的醫療服務市場上占據主導地位，甚至在不少地方（尤其是中小城市）占據壟斷地位。從機構數量來看，公立醫院自2004年以來就不足醫院總數的一半了，但其床位和衛生技術人員的擁有率一直保持在相當高的水平。
由于集中了大量醫療資源，尤其是在醫療服務中至關重要的人力資源，公立醫院的服務能力同一般的民營醫院相比自然要高出許多，因此公立醫院在醫療服務市場上的占有率自然也就相當高。公立醫院的業務收入占所有醫院業務收入總額的比重，長期保持在85%以上的高水平。民營醫院基本上只能在15%的醫療服務市場中爭搶一杯羹。
由此可見，民營醫院盡管數量不少，但總體來說，其規模小、人才弱、收入少，在醫療服務市場中的地位自然也就無足輕重。盡管新醫改方案已經明確要大力推動辦醫多元化，積極鼓勵社會資本進入醫療服務領域的配套實施文件也已經頒布，而且每年各級政府都殫精竭慮推出一些新政策，寄望于推進“社會資本”進入醫療領域。
但在很多地方，還存在著各種阻礙民營醫院設立并發展的種種“潛規則”，民營醫院大多處于艱難的生存環境，環繞其四周的道道“玻璃門”使它們舉步維艱。這些“潛規則”，實際上很多是計劃經濟體制時期遺留至今的游戲規則，針對的都是公立醫院，尤其是編制管理制度和醫師定點執業制度。
只要這些行政化的“潛規則”沒有被破除，民營醫院就無法對醫務人員形成吸引力，公立醫院在醫療服務領域占據主宰地位的格局在短期內不會有質的改變。
看起來，要指望通過發展民營醫院來促進多元化辦醫格局的形成，在短期內是不現實的。因此，新醫改中供給側改革（即醫療服務體系改革）的重點，在于公立醫院的改革。如果公立醫院的改革不順利，那么整個醫療服務體系的健全也就成了空話。
當今中國公立醫院的組織和制度模式，處于一種“行政型市場化”或“行政性商業化”的狀態。說其具有“市場化”或“商業化”的特征，是因為公立醫院日常運營的主要收入來源是收費，在官方統計上被稱為“業務收入”。說其具有“行政型”的特征，是因為公立醫院的“市場化”運行，方方面面都受到行政性協調機制的制約，因此呈現“偽市場化”的特征。其中，公立醫院“以藥補醫”格局的形成，根源就在于行政化的價格管制，而不是坊間流行的“政府投入不足”。
公立醫院改革的正路，明顯就是去行政化。具體而言，正如國家新醫改方案所說，堅持政事分開、管辦分開的原則，“落實公立醫院獨立法人地位”，建立健全公立醫院法人治理結構。公立醫院改革，實質上是政府改革，要求政府各部門重新界定自己與公立醫院的權與責，落實公立醫院的自主權。
去行政化的改革思路，具體的制度選擇如下：
推進管辦分開：建立專門的公立醫院管理機構，行使政府辦醫職能，同時厘清衛生行政部門作為醫療衛生事業全行業監管者的職能。
完善法人治理結構：公立醫院建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結構，賦予理事會行使戰略管理的職能。
建立政府購買服務的新機制：公共財政通過購買服務，促使公立醫院保持社會公益性。基本醫療服務（其中包括基本藥物）可以通過公立醫療保險來購買，而其他特定的具有社會公益性的服務，可以通過各種特定的項目來購買。
推進人事制度改革：在公立醫院中全面推進全員勞動合同制，最終形成醫療人力資源市場化的全新格局，即醫師成為自由職業者、院長成為職業經理人。
推進價格管制改革：在維持醫療服務和藥品零售價格最高限價管制的前提下，解除其他各種類型的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫保機構與醫療機構建立新型的談判機制，通過醫保付費改革，以契約化的方式控制醫藥費用的快速增長。
然而，在各地的改革實踐中，普遍存在著一種再行政化的思路，具體而言：
在組織關系上，衛生行政部門成為全行業的（行政）管理者。
在資金配置上，衛生行政部門對公立醫院實行“收支兩條線管理”，即公立醫院將全部收入，無論是業務收入還是政府投入，都上繳其行政主管部門，然后行政主管部門對其下屬公立醫院的支出實施全額預算管理。
在人力資源的配置上，政府有關部門不僅負責公立醫院管理者的任命，還要掌管人員編制。
在硬件和物資的配置上，政府各部門負責公立醫院基礎設施建設項目的審批、醫療設備的添置和耗材與藥品的集中采購。
在醫療服務、耗材和藥品的價格制定上，都由有關政府部門全權負責。
很顯然，去行政化和再行政化的改革路徑，可以用南轅北轍來形容。然而，不幸的是，中央政府和各地政府在公立醫院整體改革路徑的選擇上并不明確，導致兩種改革路徑并存。在很多地方，包括在中央政府確定的公立醫院改革試點城市，具體舉措都在再行政化和去行政化之間搖擺。如此一來，各地推進公立醫院改革的努力支離破碎，而且在很多情形下相互抵銷，左右互搏。
行政化思維與習慣的根深蒂固，再加上并不明確如何在醫療領域落實市場機制，這就是新醫改這盤棋局進展如此費盡的原因。這樣的局面，歷經七年沒有多大改變。在無窮多婆婆的看護和插手下，行政化與市場化的包辦婚姻已經到了七年之庠之時。如果不離婚，那就只能湊合著過日子，其郁悶性結果，可想而知，你懂得！
信息來源：健康界 |
