衛(wèi)健委|發(fā)布癌癥疼痛診療規(guī)范
日期：2018/9/24
關(guān)于印發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕734號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委：
為進(jìn)一步提高我國(guó)癌痛治療規(guī)范化水平，提高腫瘤患者診療效果和生存質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，我委組織癌痛規(guī)范化診療專家組對(duì)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》進(jìn)行了修訂，形成了《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》（可在我委官方網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）
2018年8月27日
癌癥疼痛診療規(guī)范
（2018年版）
一、概述
疼痛是人類的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。患者很痛苦。晚期疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一，嚴(yán)重地影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。
如果癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）不能得到及時(shí)、有效的控制，患者往往感到極度不適，可能會(huì)引起或加重其焦慮、抑郁、乏力、失眠以及食欲減退等癥狀，顯著影響患者的日常活動(dòng)、自理能力、社會(huì)交往和整體生活質(zhì)量。因此,在癌癥治療過(guò)程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。對(duì)于癌痛患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評(píng)估和有效地控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)當(dāng)做好患者及其家屬的宣教。
為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于癌痛的臨床診斷、治療和研究行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，積極改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。
二、癌痛病因、機(jī)制及分類
（一）癌痛病因。
癌痛的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下三類：
1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因?yàn)槟[瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。
2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。
3.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會(huì)心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛機(jī)制與分類。
1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制，主要可以分為兩種類型：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。
（1）傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺(jué)神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過(guò)程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位準(zhǔn)確；而內(nèi)臟痛常表現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準(zhǔn)確。
（2）神經(jīng)病理性疼痛：由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛可以表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺(jué)痛及中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏。
2.疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間，分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機(jī)制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過(guò)程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制，如傷害感受器過(guò)度興奮、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)、痛覺(jué)傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過(guò)度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)制尚不清楚，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可以伴有痛覺(jué)過(guò)敏和異常疼痛，常規(guī)止痛治療往往療效不佳。
三、癌痛評(píng)估
應(yīng)該對(duì)癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行詳盡的癌痛評(píng)估。癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提，應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。
（一）常規(guī)評(píng)估原則。癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)性評(píng)估疼痛病情，并且及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，一般情況下應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。進(jìn)行疼痛常規(guī)評(píng)估時(shí)應(yīng)當(dāng)注意鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、合并感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。
（二）量化評(píng)估原則。癌痛量化評(píng)估是指采用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者的密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛的量化評(píng)估，通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。
1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》（見(jiàn)圖1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。
圖1. 疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表
2.面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》（見(jiàn)圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于自己表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人、存在語(yǔ)言文化差異或其他交流障礙的患者。
圖2.面部表情疼痛評(píng)分量表
3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：主要是根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。
（1）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。
（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。
（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。
（三）全面評(píng)估原則。癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者的疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素），止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，并且在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估，在治療過(guò)程中，應(yīng)實(shí)施及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估。
癌痛全面評(píng)估，通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》（見(jiàn)附件2），評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力以及與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)止痛治療的需求和顧慮，并且根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。
（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)性、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)、評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀及變化情況，包括疼痛病因、部位、性質(zhì)、程度變化情況、爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療中的劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄用藥種類、劑量滴定、疼痛程度及病情變化。
四、癌痛治療
（一）治療原則。癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熓侄危霸纭⒊掷m(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛和有關(guān)治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。
（二）治療方法。癌痛的治療方法，包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。
1.病因治療。即針對(duì)引起癌痛的病因進(jìn)行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身和/或并發(fā)癥等引起；需要給予針對(duì)性的抗癌治療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。
2.藥物治療
（1）基本原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：
1）口服給藥。口服方便，也是最常用的給藥途徑；還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。
2）按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。
①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。
②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。
③重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。
在使用阿片類藥物治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛時(shí)也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動(dòng)。
3）按時(shí)用藥。指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物的使用日益廣泛，建議以速釋阿片類藥物進(jìn)行劑量滴定，以緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法；出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。
4）個(gè)體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。由于患者個(gè)體差異明顯，在使用阿片類藥物時(shí)，并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物，盡可能使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥的可能。
5）注意具體細(xì)節(jié)。對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相互作用，并且及時(shí)采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)，以提高患者的生活質(zhì)量。
（2）藥物選擇與使用方法 應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應(yīng)。
1）非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚。是癌痛治療的常用藥物。不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。
非甾體類抗炎藥常見(jiàn)有不良反應(yīng)，包括消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性等。這些不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量和持續(xù)時(shí)間使用相關(guān)。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，再增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，可是藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被樱蛉沼脛┝恳堰_(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為單用阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量，不得增加非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚劑量。
2）阿片類藥物。是中、重度癌痛治療的首選藥物。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮(zhèn)痛給藥。
①初始劑量滴定。阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，建議按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，口服，Q4h或按需給藥；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見(jiàn)表1），密切觀察疼痛程度、療效及藥物不良反應(yīng)。第1天治療結(jié)束后，計(jì)算次日藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。次日治療時(shí)，將計(jì)算所得的次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20％。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的藥物不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度﹤4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)10-25％，并且重新評(píng)價(jià)病情。
表1. 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)
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疼痛強(qiáng)度(NRS)
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劑量滴定增加幅度
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7～10
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50%～100％
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4～6
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25%～50％
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2～3
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≤25％
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對(duì)于未曾使用過(guò)阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時(shí)選擇短效阿片類止痛藥，個(gè)體化滴定用藥劑量；當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類止痛藥。
對(duì)于已經(jīng)使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者的療效和疼痛強(qiáng)度，參照表1的要求進(jìn)行滴定。
對(duì)于疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可以考慮使用阿片類藥物緩釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。阿片類藥物緩釋劑的劑量調(diào)整參考表1。
②維持用藥。在我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng)備用短效阿片類止痛藥，用于爆發(fā)性疼痛。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)≥3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。
阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表(見(jiàn)表2)。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情變化，并且個(gè)體化滴定用藥劑量。
表2.阿片類藥物劑量換算表
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藥物
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非胃腸給藥
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口服
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等效劑量
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嗎啡
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10mg
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30mg
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非胃腸道：口服=1:3
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可待因
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130mg
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200mg
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非胃腸道：口服=1:1.2
嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5
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羥考酮
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10mg
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嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1
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芬太尼透皮貼劑
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25μg／h(透皮吸收)
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芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2 ×口服嗎啡mg／d劑量
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如需減少或停用阿片類藥物，應(yīng)該采用逐漸減量法，一般情況下阿片劑量可按照10％-25％/天劑量減少，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，再繼續(xù)服用兩天后即可停藥。
③不良反應(yīng)防治。阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙以及呼吸抑制等。除了便秘之外，這些不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性的或可以耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃和患者宣教的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未曾使用過(guò)阿片類藥物患者用藥的最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，必要時(shí)可采用5-HT3受體拮抗劑類藥物和抗抑郁藥物。便秘癥狀，通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過(guò)程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑來(lái)防治便秘，因此，在應(yīng)用阿片類藥物止痛時(shí)宜常規(guī)合并應(yīng)用緩瀉劑。如果出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)注意其他因素的影響，包括肝腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常以及合用精神類藥物等；同時(shí)，需要減少阿片類藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。
3）輔助鎮(zhèn)痛用藥。輔助鎮(zhèn)痛藥物，顧名思義能夠輔助性增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，或直接產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用；包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇和劑量調(diào)整，也需要個(gè)體化對(duì)待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物：
①抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。
②三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠。
對(duì)于癌痛采用藥物治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中及時(shí)、詳細(xì)記錄疼痛評(píng)分變化和藥物的不良反應(yīng)，以確保患者的癌痛獲得有效、安全、持續(xù)控制或緩解。
3.非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。
介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法以及射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)或神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過(guò)單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，有利于減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估患者的體能狀況、預(yù)期生存時(shí)間、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療適應(yīng)證、潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)等。放療（姑息性止痛放療）常常用于控制骨轉(zhuǎn)移或者腫瘤壓迫引起的癌痛。
五、患者和家屬宣教隨訪
（一）患者和家屬宣教。癌痛治療過(guò)程中，患者及其家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地開(kāi)展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員如實(shí)描述疼痛的情況；說(shuō)明止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無(wú)益；多數(shù)癌痛可以通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，按要求規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛方案和藥物（種類、用法和劑量等）；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起“成癮”的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)；應(yīng)當(dāng)確保藥物妥善放置，保證安全；止痛治療時(shí)，要密切觀察、記錄療效和藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通交流，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或遵囑隨訪。
（二） 患者隨訪。應(yīng)當(dāng)建立健全癌痛患者的隨訪制度。對(duì)于接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期的隨訪、疼痛評(píng)估并記錄用藥情況，開(kāi)展患者教育和指導(dǎo)，注重以人文關(guān)懷，最大限度滿足病人的鎮(zhèn)痛需要，保障其獲得持續(xù)、合理、安全、有效的治療。
附件:1.《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018版）》編寫(xiě)專家委員會(huì)
2.簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)
3.常用癌痛治療藥物表
附件1
《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》
編寫(xiě)專家委員會(huì)
學(xué)術(shù)顧問(wèn): 孫 燕 韓濟(jì)生
主任委員：秦叔逵
副主任委員：王杰軍 于世英 張 力 樊碧發(fā) 黃宇光
梁 軍
委 員（按姓氏拼音排序）：
陳 元 陳映霞 馮繼鋒 胡 冰 黃 誠(chéng) 黃紅兵
姜玲 李萍萍 李 玲 劉秀鋒 劉 巍 羅素霞
米衛(wèi)東 潘宏銘 吳敏慧 吳玉波 吳 窮 王 昆
王 瓊 徐建國(guó) 殷詠梅 張沂平
秘 書(shū)：劉 凌 羅林華
附件2
簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）
患者姓名： 病案號(hào)： 診斷：
評(píng)估時(shí)間： 評(píng)估醫(yī)師：
1.大多數(shù)人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見(jiàn)的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？ ⑴是 ⑵否
2.請(qǐng)您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標(biāo)出。
3.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)痛） （能夠想象的最劇烈疼痛）
4.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)痛） （能夠想象的最劇烈疼痛）
5.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)痛） （能夠想象的最劇烈疼痛）
6.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)痛） （能夠想象的最劇烈疼痛）
7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？
8.在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。
（無(wú)緩解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全緩解）
9.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您的影響
（1）對(duì)日常生活的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（2）對(duì)情緒的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（3）對(duì)行走能力的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（4）對(duì)日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（5）對(duì)與他人關(guān)系的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（6）對(duì)睡眠的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（7）對(duì)生活興趣的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
附件3
常用癌痛治療藥物表
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分類
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藥物
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藥物名稱
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用法用量
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阿片生物堿及其衍生物
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可待因
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磷酸可待因片
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口服，一次15~30mg，一日30~90mg；極量：口服，一次100mg，一日250mg。
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嗎啡
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嗎啡緩釋片
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包括硫酸鹽或鹽酸鹽。本品必須整片吞服，不可掰開(kāi)、碾碎或咀嚼。成人每隔12小時(shí)按時(shí)服用一次，用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量，個(gè)體間可存在較大差異。最初應(yīng)用本品者，宜從每12小時(shí)服用10mg或20mg開(kāi)始，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整劑量，以及隨時(shí)增加劑量，達(dá)到緩解疼痛的目的。
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嗎啡口服即釋劑（片劑、口服液）
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嗎啡片：
包括硫酸鹽或鹽酸鹽。口服。成人常用量：一次5~15mg。一日15~60mg。對(duì)于重度癌痛患者，應(yīng)按時(shí)口服，個(gè)體化給藥，逐漸增量，以充分緩解癌痛。老年人及肝、腎功能不全患者應(yīng)酌情減量。
硫酸嗎啡口服溶液：
成人口服常用量為一次5~10mg，每4 小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)服用。可根據(jù)患者情況逐漸增量調(diào)整，一次用量一般應(yīng)不超過(guò)30mg，一日用量應(yīng)不超過(guò)0.1g。根據(jù)WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。
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嗎啡注射劑
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鹽酸嗎啡注射液：
皮下注射：成人常用量：一次 5~15mg，一日10~40mg；
靜脈注射：成人鎮(zhèn)痛時(shí)常用量5~10mg。
對(duì)于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日3~6次，以預(yù)防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。
硫酸嗎啡注射液：
可皮下注射。常用量：10~30mg，每日3~4次。但病人所需有效劑量及耐受性很不一致，故需逐漸調(diào)整使病人不痛為止。一般病人每日用量應(yīng)不超過(guò)100mg。如長(zhǎng)期使用劑量可增高。對(duì)身體虛弱或體重輕于標(biāo)準(zhǔn)的患者，初始劑量應(yīng)適當(dāng)減少。
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硫酸嗎啡栓
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經(jīng)肛門(mén)給藥，成人常用量為一次10~20mg，每4小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)給藥。可根據(jù)患者情況逐漸增量調(diào)整，一次用量一般應(yīng)不超過(guò)30mg，一日用量應(yīng)不超過(guò)0.1g。根據(jù)WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。
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羥考酮
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鹽酸羥考酮緩釋片
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整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研碎。每12小時(shí)服用一次，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史。根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，直至理想鎮(zhèn)痛。
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羥考酮口服即釋劑
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鹽酸羥考酮膠囊：本品應(yīng)每隔4~6小時(shí)給藥1次，給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的使用既往史而決定。疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達(dá)到疼痛的緩解。首次服用阿片類藥物或用弱阿片類藥物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始給藥劑量為5mg，每隔4~6小時(shí)給藥一次。然后應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行劑量滴定，如有必要，可每日一次，以達(dá)到疼痛緩解。
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鹽酸羥考酮注射液
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靜脈推注：將藥液以0.9%生理鹽水、5 %葡萄糖或注射用水稀釋至1mg /ml。在1~2分鐘內(nèi)緩慢推注給藥1~10mg。給藥頻率不應(yīng)短于每4小時(shí)一次。
靜脈輸注：將藥液以0.9 %生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋至1mg /ml。推薦起始劑量為每小時(shí)2mg。
靜脈(PCA泵)：將藥液以0.9 %生理鹽水、5 %葡萄糖或注射用水稀釋至1mg/ml。每次給藥量為0.03mg/kg體重，給藥間隔不應(yīng)短于5分鐘。
皮下推注：使用濃度為10mg/ml的溶液，推薦起始劑量為5mg，如有必要每4小時(shí)重復(fù)給藥一次。
皮下輸注：如有必要以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋。對(duì)未使用過(guò)阿片類藥物的患者推薦的起始劑量為每日7.5mg。
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丁丙諾啡
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鹽酸丁丙諾啡透皮貼劑
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每貼使用7天。初始劑量為最低的丁丙諾啡透皮貼劑劑量(5μg/h)。應(yīng)考慮患者先前阿片類藥物的用藥史，以及患者當(dāng)前的一般情況和疾病情況。劑量增加應(yīng)以對(duì)補(bǔ)充性止痛藥的需求和患者對(duì)貼劑的止痛效果的反應(yīng)為基礎(chǔ)。
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氫嗎啡酮
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鹽酸氫嗎啡酮注射液
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未使用過(guò)阿片類藥物的患者的治療
1. 皮下注射或肌肉注射
起始劑量為每2~3小時(shí)按需要給予1mg~2mg。根據(jù)臨床條件，對(duì)于未使用過(guò)阿片類藥物的患者起始劑量可以低一些。根據(jù)患者疼痛程度、不良事件的嚴(yán)重程度，以及患者年齡和潛在疾病情況，調(diào)整用藥劑量。
2. 靜脈注射
起始劑量為每2~3小時(shí)0.2~1mg。需根據(jù)藥物劑量緩慢靜脈注射至少2~3分鐘以上。通過(guò)滴定劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛程度和不良事件均可接受的程度。年老患者和身體虛弱的患者應(yīng)相應(yīng)降低起始劑量至0.2mg。
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合成的阿片類藥物
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芬太尼
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芬太尼透皮貼劑
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初始劑量應(yīng)根據(jù)患者目前使用阿片類藥物劑量而定，建議用于阿片耐受患者。每72小時(shí)更換一次。
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美沙酮
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鹽酸美沙酮片
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口服。一般起始劑量成人一次5~10mg，對(duì)慢性疼痛患者，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)和耐受的形成，應(yīng)逐漸增加劑量以達(dá)有效鎮(zhèn)痛效果，或遵醫(yī)囑。
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含阿片類藥物的復(fù)方制劑
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對(duì)乙酰氨基酚和羥考酮
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氨酚羥考酮片
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口服給藥。成人常規(guī)劑量為每6小時(shí)服用一片，可根據(jù)疼痛程度和給藥后反應(yīng)來(lái)調(diào)整劑量。對(duì)于重度疼痛的患者或?qū)Π⑵愭?zhèn)痛藥產(chǎn)生耐受性的患者，必要時(shí)可超過(guò)推薦劑量給藥。
對(duì)乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5g/天。
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對(duì)乙酰氨基酚和可待因
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氨酚待因片
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口服：成人，1次1片，1日3次，中度癌癥疼痛必要時(shí)可由醫(yī)生決定適當(dāng)增加。
對(duì)乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5g/天。
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曲馬多
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曲馬多
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鹽酸曲馬多片/膠囊
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鹽酸曲馬多片：口服，一次50~100mg(1~2片)，必要時(shí)可重復(fù)給藥。日劑量不超過(guò)400mg(8片)。
鹽酸曲馬多膠囊：?jiǎn)未蝿┝浚?~2 個(gè)膠囊就少量水服用（50~100 mg 鹽酸曲馬多）。如果鎮(zhèn)痛不滿意，30~60 分鐘以后可再給予1個(gè)膠囊。如果疼痛較劇烈，鎮(zhèn)痛要求較高，應(yīng)給予較高的初始劑量（2個(gè)膠囊）。每日劑量：一般情況下每日本品總量 400 mg (8個(gè)膠囊)已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后疼痛時(shí)，可使用更高的日劑量。
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鹽酸曲馬多緩釋片
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本品應(yīng)用足量水吞服，不要嚼碎。藥片中間有刻痕，可根據(jù)劑量需要掰開(kāi)服用。本品用量視疼痛程度和個(gè)人敏感性而定。成人和大于12歲的青少年：通常初始劑量為50~100mg，每日早晚各一次，如果止痛不滿意，劑量可增加到150~200mg，每日兩次。除特殊情況外，每日劑量不應(yīng)超過(guò)400mg。兩次服藥的間隔不得少于8小時(shí)。
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鹽酸曲馬多注射液
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成人及12歲以上者：
單次劑量：靜脈（緩慢注射或稀釋于輸液中滴注）、肌肉、皮下注射：一次50~100mg，一般情況下每日本品總量400mg已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后痛時(shí)，可使用更高的日劑量。
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