獨家 | 三明醫改再認識
日期：2018/9/11
三明醫改，是中國醫改在過去十年中，期盼已久而又出乎意料的重大收獲。
說其期盼已久，是因為公立醫院改革作為醫改最重要的任務之一，國家有關部門高度重視，采取中央制定目標思路、地方試點探索的方式推進此項工作，為此遴選了多批國家試點城市，希望這些試點城市探索出可復制、可推廣的改革經驗。
說其出乎意料，是因為三明市并不在國家最初遴選的試點城市之列，而且對于三明市而言，推進醫改并不是為了國家探索經驗，而是為了解決自己面臨的現實問題。
說是重大收獲，是因為三明醫改，不僅在改革理念上符合醫改目標方向，而且在制度設計上有系統深入的設計以及重大創新突破，更在實踐上取得突出效果，對于推進公立醫院改革具有巨大的示范引領作用，得到中央最高層的認可以及世界銀行和世界衛生組織等國際組織的肯定支持。
在最初的幾年里，三明醫改面臨巨大的爭議甚至非議，筆者本人還曾為此寫了一篇小文《揭開三明醫改不可復制論的畫皮》為三明醫改鼓和呼，并為此持續受到一些專家和團體的或明或暗的攻擊。時至今日，由于三明市持續公開改革情況與數據，由于中央高層與中央媒體的充分肯定與推廣，由于全國各地超過1000批次的考察學習，對于三明醫改的思路、政策設計以及成效，已經是“天下無人不識君”，沒有人敢、也沒有證據否定了。
然而對于三明醫改的不同認識與解釋，則依然存在。對于三明醫改的實質與精髓，對于三明醫改的可復制性、可推廣性，還是存在不同的理解與判斷。而這些不同的理解與判斷，關乎中國醫改的方向與未來。從這個意義上看，認識三明醫改依然是一個沒有完結的任務。
來源：三明市住建局 攝影：劉春冬
自從三明醫改獲得關注以來，已經有很多專家學者深入三明市調查研究，寫了大量的很有影響的調查報告、研究報告、分析文章和評論文章。但是，非常遺憾的是，一直沒有一本專著對三明醫改作全景式的描述與研究。現在這個遺憾被王春曉博士的專著《三明醫改》彌補了。
在本書中，春曉博士從政策試驗和衛生治理的視角，建立分析框架，然后以之對三明醫改的宏觀歷史背景、政策內容、政策效果、政策擴散等，以扎實的田野調查和文獻資料，進行深入系統的全景式、全過程的案例研究。這是我看到的第一本三明醫改的研究專著，對于認識三明醫改、理解中國醫改進程具有重要的參考作用。
閱讀本書稿的過程，也是我再次認識三明醫改并思考中國醫改未來的過程。對我而言，關于三明醫改，有三個根本問題是必須研究解釋清楚的。
一是為何是三明而不是其他城市取得突破？三明究竟具有哪些其他城市不具備的條件？二是三明究竟做對了什么？在政策和策略上三明究竟有何獨特之處？三是為何考察三明醫改的城市絡繹不絕但是卻沒有一個城市取得與三明同樣的改革績效？這究竟說明什么問題？
對這三個根本問題的研究，將有助于更深入理解三明醫改的本質與精髓，把握中國醫改未來的鑰匙。
首先，為什么是三明？根據三明市的介紹材料以及春曉博士和各位專家的研究分析，這個問題應該說基本上是清晰的。概括起來主要有三個方面：
第一，三明具有改革的現實壓力。三明市作為老工業城市，未富先老特征明顯，城鎮職工醫保贍養比遠低于全省風險線，在推進全民醫保后，醫療費用飛速增長，職工醫保統籌基金嚴重收不抵支、拖欠公立醫院醫藥費用，而地方財政同樣收不抵支。也就是說，舊醫藥衛生體制的弊端和不可持續問題在三明特殊的環境下率先爆發。在這種情況下，除了背水一戰深化改革之外，已經別無他途了。可以說，對于國家試點城市來說，是國家“要我改”，對于三明而言，就是“我要改”。
第二，三明形成了有利于改革的領導體制。市委市政府調整了領導體制，將原來由四個副市長分管的涉及醫療、醫保、醫藥等職能的政府部門，集中調整給一位市領導分管，同時充分授權，分管市領導領銜的醫改領導小組擁有醫改政策的決策權。這種領導體制安排，特別是充分授權的安排，在其他地方是罕見的。
第三，三明具有一個強有力的醫改工作團隊。擔任醫改領導小組組長的詹積富副市長，原來是省食品藥品監督管理局副局長、省醫改辦副主任、省藥招辦副主任，他對于舊體制機制的弊端有深刻的認識，具有正確的價值導向（體現在“三個回歸”的思路）、改革創新思維、奉獻精神與擔當意識；在其領導下，三明市建立起一個團結奮斗、能干敢為的工作團隊。這個工作團隊，在4年多時間內，高效率地制定并實施了超過100個符合醫改規律和要求、符合三明實際、具有改革創新精神的政策文件。
應該說上述三方面因素，構成了三明醫改不同于其他地方的制度環境、權力基礎和人員條件。在這三方面中，最后一個方面是起主動作用的因素。在第一個方面，三明不是全國唯一的，甚至也不是壓力最突出的。在第二個方面，只要地方黨委政府主要領導認識到位，作出相應的調整其實并不算太難。因此，三明醫改成功最直接的因素，就是一個強有力的操盤手和工作團隊。這就跟打仗一樣，政治上的清明、統帥的英明，還不足贏得戰爭的勝利，要打勝仗還必須依靠能征善戰的將軍和訓練有素的士兵。實際上，真正的改革是非常之事，必待非常之人。因此，三明給我們的重要啟示，就是深化醫改必須高度重視操盤手的選擇，畢竟改革這樣的重大任務并不是誰都能否勝任的。
其次，三明做對了什么？與其他地方相比，三明取得了突出的改革效果，肯定是三明做對了什么。對此，不同的專家有不同的分析。我個人的看法，必須回到三明市的約束條件，從利益機制的角度，從人（利益相關者）的活動去理解和把握三明整體的改革政策與策略。我覺得三明醫改政策與策略的內在邏輯如下：
第一，改革只能從“騰空間”入手。這是由三明特殊的環境條件所決定的，三明職工醫保統籌資金已經嚴重收不抵支，公共財政無力兜底，當地城鄉居民可支配收入均低于全省平均水平，因此財政、醫保和個人均無法提供新的資源支持改革，改革只能從存量改革中去尋求空間。與此同時，存量改革確實存在巨大的空間。這是因為三明與我國其他地方一樣，在過去三十多年中，形成了扭曲的公立醫院補償機制，導致了藥品、耗材和大型檢查檢驗的濫用，醫藥費用中包含了大量的浪費因素，蘊含著巨大的改革紅利。三明市從價格和數量兩個方面去騰挪存量改革空間。
一是針對藥品、耗材虛高定價，推出了取消藥品耗材加成、限價采購、采購聯盟、兩票制等改革舉措，盡量壓低藥品、耗材虛高價格。二是針對藥品、耗材的濫用，加強對輔助類、營養類藥品的監控、開展處方點評、藥品用量排名等工作，從而降低藥品耗材的使用數量、調整其品種結構。實事求是地說，盡管存量改革空間的存在幾乎人所皆知，但是在三明之前尚沒有一個地方采取系統、集中、有力的舉措去利用這一空間。
第二，以“調結構”補償公立醫院的合理利益。公立醫院提供公共醫療衛生服務需要經濟資源的保障，采用藥品、耗材加成、大型檢查檢驗等方式補償，存在成本放大的杠桿效應，不僅導致醫藥費用不合理過快增長，而且對醫療安全質量也有負面影響。三明市推行“騰空間”，從補償角度看具有“去杠桿”效應，與此同時三明通過建立價格動態調整機制，在4年內5次調整了診療、手術、護理、康復等技術勞務價格，補償公立醫院的成本消耗，維持公立醫院運行與發展，具有更高效率的補償作用。更進一步，三明推行C-DRGs支付方式改革，進一步增強公立醫院成本控制意識和行動自覺。這些措施的共同結果，是明顯降低了公立醫院醫藥費用增長速度。
第三，健全公立醫院院長激勵約束機制。公立醫院院長受政府所托管理公立醫院，院長的目標是否與政府辦醫目標相一致，并致力于高效實現政府辦醫目標，是公立醫院治理的首要問題。三明市改革院長薪酬制度，實行目標年薪制，由財政支付院長薪酬，經衛生、財政等部門考核后發放，理順了政府與院長之間的委托代理關系，恢復了院長的代理人身份，以及受人之托、忠人之事的信托意識。同時，建立院長績效考評體系，對院長履行政府辦醫任務、管理績效進行考核，將考核結果與院長的薪酬、獎懲、任免等掛鉤，推動院長忠誠高效管理醫院，在維持公益性的基礎上提高醫院運行績效。此外，對于貪污腐敗的院長，加強反腐，嚴厲懲處，確保公立醫院院長依法依規管理、積極配合推進改革。
第四，改革醫務人員薪酬激勵與約束機制。醫務人員的醫療行為受到薪酬制度的深刻影響。我國目前醫務人員薪酬制度采取科室核算、二次分配的方式，業務科室的收支情況直接影響到醫務人員的績效工資水平。在藥品、耗材、大型檢查檢驗收入納入科室收入核算的情況下，必將激勵醫務人員濫用藥品、耗材和大型檢查檢驗。三明市對醫務人員實行目標年薪制，嚴格核定醫院工資總額，同時實行年薪計算工分制，使薪酬計算與職務、職稱和工齡等基礎性因素，與工作量、各類獎懲因素掛鉤，而不與醫療服務收費、藥品耗材收入、檢查檢驗收入掛鉤，從而規范與引導醫務人員行為。同時，實行醫保醫師制度，加大對醫務人員違規行為的監督處理，讓醫務人員依法依規執業。
第五，對藥品生產流通企業采取分化激勵策略。三明采取限價采購的方式，推動藥品品規和藥品流通企集中，藥品品規從8361種下降至1858種，藥品配送企業從原來的15家下降到8家，其中前3家配送品種的市場集中度達到82%。在這種情況下，市場份額明顯提高抵消了藥品價格下降的影響，增加了藥品生產流通企業對改革的支持度，同時也有利于加強流通過程中藥品質量的管控。另外一項提高藥品生產流通企業對改革支持度的政策是，三明對藥品實行醫保直接結算制度和預付配送企業結算款制度，藥品回款周期明顯縮短，比全國地區提前了5個月，這顯著降低了企業的財務成本，企業收益因此反而有所增加。這種分而治之、有激勵有約束的政策設計彰顯了三明改革的智慧。
第六，提高患者的獲得感。三明堅持以人民為中心的發展理念，將改革的好處體現在人民群眾的實際利益上。在醫保基金余有所結余之后，主動控制結余比例，充分發揮基本醫療保險基金的風險分擔功能，提高公眾醫療保險待遇水平。逐步取消治療性藥品的自付比例，累計取消153種藥品個人自付比例，制定了向中醫傾斜的醫保政策，醫保目錄內的中藥（不含中成藥）實行全額報銷。2015年后開始嘗試為貧困大病患者實行第三次精準補助，防止災難性支出情況的出現。2016年8月，三明職工醫保參保人員在一級醫療機構（社區服務中心，含醫養結合服務站）普通門診就醫的報銷比例由40%提高至90%，二級及以上醫療機構由30%提高至70%。還調整統籌區內住院醫保報銷比例，按不同級別醫院比例報銷，扣除起付線金額后，一級醫院報銷95%、二級醫院報銷90%、三級醫院報銷85%。
同時，還取消城鎮職工住院費用分段報銷，并將大病患者報銷比例提高5個百分點。通過實施上述政策措施，三明市醫保報銷比例高于全國和福建平均水平，次均費用遠低于全國和福建平均水平。建立醫院周轉金制度，以減少參保患者預交金額，降低經濟困難患者的就醫“門檻”，實行出院即時結算，減輕患者就醫費用壓力。實行職工醫保和居民醫保用藥目錄、診療目錄和服務標準“三統一”，職工醫保和居民醫保報銷差異縮小，公平性增強。
第七，設立醫保管理中心承擔醫改重要職責。三明醫改的一些政策可以依托傳統的組織構架去推行，但是一些重大改革舉措，傳統的組織構架已經難以勝任。三明大膽推進組織創新以支撐制度創新。其中最為突出的是設立市醫保中心，醫保中心不僅整合了原來的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和醫療救助等制度的經辦任務，而且承擔了藥品價格談判、藥品限價采購、配送與結算、醫療服務價格制定與調整、醫療服務行為監督等職責，為這些職責提供了有力的組織、人力和信息支撐，解決了各地普遍遇到的這些重要職責長期缺乏組織和人員保障的問題。
第八，從以治病為中心轉向以健康為中心。在完成上述改革舉措以后，三明公立醫院實現了從以賺錢為中心向以治病為中心（即“三個回歸”）的轉變。即使只做到了這一步，三明醫改也已經遙遙領先全國其他地方。但是，三明沒有停止改革創新的腳步，按照習近平總書記在2016年全國衛生與健康大會講話的精神為指引，進一步向以健康中心為轉變。其主要舉措是，以縣域為范圍，組建總醫院，將縣醫院與鄉鎮衛生院作為一個組團，以“統籌包干、結余歸己、超支自付”為原則將醫保基金總額包干給總醫院，讓公立醫院與人民群眾的健康權益實現利益兼容，從而推動縣醫院將資源下沉、重心下移到鄉鎮衛生院，積極開展健康教育、健康促進活動，逐步實現人民群眾“不得病、少得病、晚得病、不得大病”的目標。
以上就是從公立醫院改革角度梳理出來的三明醫改的內在邏輯，也是三明醫改做對了的地方。這其中展現的，不是一堆沒有內在聯系的、機械并列的政策措施，而是具有強烈價值導向的、充滿著生機活力的實踐智慧。這其中，可以看到三明對于“三個回歸”價值取向的深刻理解與堅持，可以看到三明對人民群眾健康權益的高度忠誠與追求，可以看到三明積極主動、奮發有為的精神風貌，可以看到三明對于醫改規律的深入把握與運用，可以看到三明濃烈的問題意識和對現實約束條件的準確把握，可以看到三明打破一切條條框框限制的創新意識與求真務實、講求實效的實干精神，可以看到三明對于改革利益相關者利益關系的統籌協調、精妙引導。
可以說，在過去幾年中，在三明大地上上演的是改革開放以來中國醫改最引人入勝、最扣人心弦的故事。
來源：三明市住建局 攝影：黃義平
再次，其他地方為何還沒有取得三明同樣的改革績效？據不完全統計，截止2017年10月，到三明考察醫改的國內外團組已經達到1096批次10955人次，估計全國所有地級以上城市都已經派人學習借鑒三明醫改的做法與經驗。那問題就來了，為何沒有一個地級以上城市全面借鑒三明改革做法并取得類似的效果？這究竟能夠說明什么問題？是否如一些專家所強調的那樣，三明醫改不可復制、不可推廣？
對此，我在2014年7月11日與醫學界陳奇銳總編輯交流對三明醫改的看法時就提出，三明醫改針對的問題有普遍性，采用的辦法有普遍性，醫改的條件有普遍性，三明醫改應該而且完全可以推廣到全國，理論上可行，技術上可行，經濟上可行，所欠就在領導人的政治決心。我當時強調，理論、技術、經濟上的可行性是不可逾越的，而政治的可行性，就在于領導人的決心和魄力，敢不敢為群眾的利益，突破利益固化的藩籬。
時至今日，我的基本判斷依然沒有變，但在認識上要更為深化。深化之處就在于，我看到了醫改作為一項社會改革、作為一項民生改革，其所遵循的規律，其所需要的條件與經濟改革是不同的。經濟改革，可以利用人們對于經濟利益的追逐，堅持個人主義的立場，政府只要簡政放權，讓市場發揮決定性作用，釋放個人和市場的活力和創造力，就可以取得明顯的效果。而社會改革、民生改革，強調的是社會團結互助、公平正義，特別是醫療領域，涉及到人的生命健康權，其活動具有高度不確定性、信息不對稱等特點，放任個人逐利，不僅不能達到預期的效果，反而會造成災難性結果。因此，政府的積極有為、正確作為對于醫改是必不可少的條件。
根據我對三明案例的深入剖析，要推行三明醫改模式，必須具備六項要素：權力，價值觀，理論思維，擔當，廉潔，策略。
一是改革者必須具有足夠的行政權力，以做出決定性決策，整合各種資源，以實現改革目標。二是改革者必須具有正確的價值觀。堅持以人民健康為中心，堅持公益性的方向，否則只會南轅北轍、漸行漸遠。三是改革者必須具有深刻的理論思維。能夠掌握醫改的內在規律和要求，準確把握改革的現實條件和制約因素，進行科學合理的政策設計。四是改革者必須具有“敢于擔當，敢于啃硬骨頭，敢于涉險灘”的“三敢”精神，不怕得罪既得利益集團，敢于沖破利益的藩籬。五是改革者必須具有廉潔意識與條件，因而具有自我保護能力，不至于在明槍暗箭中中箭下馬，出師未捷身先死。六是改革者必須具有足夠的政治智慧，善于運用策略，善于進行利益協調統籌，團結大多數，形成對既得利益集團的斗爭優勢。
只有同時具備以上六個因素，三明醫改的思路與做法才能夠被有效推廣并取得實效。從這個意義上看，三明醫改是對各地治理體系與治理能力的一張考卷。看的多、做的少，在某種程度上提示同時具備這些因素、答好這張卷并不容易。而這也正是在新時代全面深化改革、推進國家治理體系和治理能力現代化所要解決的問題。所以，只要堅持黨的領導，堅持不忘初心，牢記為人民健康服務的使命，我相信三明醫改所代表的中國醫改的正確道路，終有一日是可以在華夏大地上普遍推行的。中央對三明醫改的肯定與推廣，并借鑒三明經驗成立的國家醫療保障局，已經讓我們看到了中國醫改未來的方向與希望。
信息來源：健康界
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