O藥上市第一天銷售過億？DTP藥房發揮巨大威力！
日期：2018/9/3
8月28日起，國內首個獲批上市的PD-1抗癌藥Opdivo（中文名“歐狄沃”，俗稱O藥）正式在國內50多個城市開售。29日，湖北、安徽、河南、上海等地都相繼開出了當地第一張免疫療法的處方單。醫藥圈中傳聞，O藥上市首日銷售額超過一億。
雖然這一數據的權威來源并不可考，百時美施貴寶（BMS）中國公司相關部門負責人對健康點回復稱“不予置評”。
但不可否認的是，作為開創腫瘤治療革命性療法的抗癌“神藥”，即使目前仍是患者自費承擔，但臨床爆發的需求顯而易見。和此前的“神藥”格列衛掀起海外購藥熱、陸勇被捕等一系列風波不同，這一次，搶灘登陸中國的O藥定價以及流通策略不會給“藥神”們海外購藥的機會。
按照醫藥營銷專家劉謙的話說，BMS公司把藥價定在了只有中國香港的三分之二，更是遠遠低于美國本土價格。高盛咨詢甚至預計，這會催生一波海外患者來華進行免疫治療的“醫療旅游”機遇。
但是，接受健康點采訪的醫藥行業專家一致認為，隨著同行業競品緊隨其后上市，假設擴大適應癥的審批效率保持在“畢井泉時期”的水平，O藥作為中國首款免疫治療藥物，市場獨占期只有不到半年。
作為應對，BMS公司需要一方面加快O藥在非小細胞肺癌以外適應癥的報批效率；另一方面需要在DTP藥房、醫保準入等方面加快布局。至發稿時止，百時美施貴寶中國公司相關部門負責人表示對此“不予置評”。
對于腫瘤患者來說，更多的免疫腫瘤（I-O）治療藥物上市既是困惑，也是福音。一方面，這加大了患者挑選不同藥物的決策成本，關鍵點在于哪家對患者進行更精準的患者“分層”，實現精準的個性化治療，從而提高免疫治療原本只有20%的應答率；
另一方面，這有利于降低患者的購藥費用，后發上市的藥物需要服從O藥確立的相對較低的價格基準，并在基本醫保、商業保險的準入過程中實現競爭性的二次降價。
定價：低于預期，預計將二次降價
6月15日，國家藥監局（CNDA）宣布，O藥成為我國批準注冊的首個以PD-1為靶點的單抗藥物。
華大基因執行總裁尹燁在朋友圈評論說，如果O藥能把價格定在美國的十分之一，即10萬元人民幣/年，國家基本醫保應該非常樂意覆蓋，但可能性非常低。他當時預計，O藥的中國定價在40~60萬元人民幣/年之間。
尹燁只猜對了一半，O藥并沒有第一時間納入醫保，但定價仍然低于市場預期。8月20日，BMS公司公布了定價體系，讓易凱資本一位投資人直呼“要讓多少（藥企）同志們的模型假設條件全部撕掉重排”。
O藥建議零售價定為100mg/10ml 9260元 ；40mg/10ml 4591元。不同體重的患者有不同的指導用量。以50kg的患者為例，每兩周靜脈注射一次，一次需使用1支100mg/10ml和2支40mg/10ml。
于是，業內調侃“O藥論斤賣”。有人自行測算過，按照BMS公司建議，50kg體重患者每個月的用藥費用約為2.7萬元，而80kg體重患者每個月的用藥費用約為4.6萬元。
在宣布出任阿斯利康中國副總裁之前，醫藥營銷專家劉謙對O藥定價策略評價說，BMS公司的建議零售價差不多比香港便宜三分之一。這顯示出，廠家響應政府號召并順應《我不是藥神》上演以來的大勢，定出了差不多是全球“地板價”。
一個需要冷鏈的單抗產品，價格甚至比小分子靶向藥還低，要在接下來的免疫腫瘤（I-O）治療藥物大戰中保持前三，需要用價格搶灘市場。
劉謙甚至認為，幾家公司上市和獲批的節奏，“故意避開”國家醫保局組織的抗癌藥醫保藥品準入談判。多位醫藥行業專家告訴健康點，O藥目前處于免疫腫瘤（I-O）治療大賽道的市場獨占期，與其接受醫保談判被動降價，不如主動掌控降價節奏，因此讓公布價格時間拖過6月31日本輪醫保價格談判的截止時間，是明智選擇。
思路迪CEO龔兆龍向健康點表示，O藥定價，是在全球熱銷的中國進口原研藥的價格第一次遠遠低于歐美發達國家，體現出政府尤其是國家醫保局降低藥價的努力已經發揮效果。
BMS公司采取“以價換量”策略得到了很好的正反饋，第一天銷量很大，部分地區甚至出現了供不應求，讓全球總部有更大積極性向中國配送更多藥物、投放更多營銷資源，以滿足中國腫瘤病人的需求。
龔兆龍認為，價格基準大幅低于預期，將有利于在市場獨占期快速搶占患者。因為晚期和轉移非小細胞肺癌患者使用O藥之后，輕易不會換到其他免疫治療藥物，再加上BMS公司聯合有關機構啟動慈善贈藥項目，會進一步提高患者忠誠度。
多位受訪專家表示，縱觀周邊市場，隨著專利期流逝、同一適應癥的競爭性產品申報上市，為了維持足夠高的市場占有率，O藥價格只能選擇二次降價。
以日本這一發達國家市場為例，自2014年100毫克瓶裝上市以來，O藥價格從剛上市的73萬日元，降至2018年3月27.8萬日元，預計11月份還將降至17.4萬日元。
另一個維持足夠高的市場占有率的方法，是接入商業保險體系。緊隨O藥之后上市的PD-1免疫治療藥物，是默沙東（MSD）公司的pembrolizumab（帕博利珠）單抗注射液（俗稱K藥）。市場預計將于9月份上市。
默沙東（MSD）公司曾對外透露，K藥加入了平安保險發布的中國首個商保腫瘤新藥目錄——《平安健康險腫瘤新藥目錄》。當然，商業保險的投保金額遠高于基本醫保。
作為美國食藥監局（FDA）前資深審評員，龔兆龍認為，由于K藥在中國申報的第一個適應癥是經過系統治療的晚期黑色素瘤，不同于O藥的晚期和轉移非小細胞肺癌，因此前期進入胸科醫院、肺科醫院等專科醫院進行超適應癥供應，將受到阻礙。
但龔兆龍相信，K藥的非小細胞肺癌等大適應癥也在加速申報上市，加之國家局推出接受境外臨床試驗數據作為申報依據支持國內上市的政策O藥在大適應癥的市場獨占期可能只有半年。龔兆龍對比FDA經驗，FDA擴大適應癥的最快獲批時間是4個工作日。
與此同時，國產PD-1免疫治療藥物也在趕路報批的途中。截至今年8月，已有3家中國藥企向國家食藥監總局（CFDA）遞交了新藥上市申請，均屬于和O藥同類的免疫治療藥物。
分別是：上海君實（適應癥：黑色素瘤）、信達生物（霍奇金淋巴瘤）、恒瑞醫藥（霍奇金淋巴瘤）。信達生物、百濟神州均有適應癥為非小細胞肺癌的免疫治療藥物進入了臨床試驗3期。
市場：超適應癥用藥的機遇與風險
陸道培血液病醫院執行院長李定綱表示，隨著O藥在中國大陸上市，“一個創新藥的問世與臨床應用，必將帶來的是一個創新的診療體系，尤其是在生物免疫治療時代?！崩疃ňV說，當有藥可用時，如何診斷與制定用藥方案，醫生是極為重要的因素。
猶如中國最初擁有自己的航母，卻缺乏航母指揮員。對于大部分中國大陸（內地）的腫瘤醫生來說，PD-1算是新藥，用藥經驗不足，更沒有處理過PD-1使用過程中帶來的相關副反應的經驗。
醫生的處方權不只決定患者生存質量，還決定了O藥的市場規模。目前，O藥在中國大陸獲批的適應癥，特指符合特定條件的晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）。
美中藥協中國事務部宣傳部主任陳曉東表示，在國外，O藥已有多種適應癥獲批，覆蓋黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、頭頸癌、膀胱癌、結直腸癌、肝癌、胃癌等瘤種。
2018年2月，國家癌癥中心發布的最新一期全國癌癥統計數據顯示，2014年，全國惡性腫瘤估計新發病例數380.4萬例，肺癌位居全國癌種發病首位，每年發病約78.1萬。龔兆龍認為，大量一線治療失敗的患者會接受二線治療，市場需求是巨大。
要想擴大市場容量，擴大適應癥范圍是一條捷徑。BMS公司一位內部人士透露，該公司在國內首個啟動、首個完成PD-1/PD-L1臨床研究，規模之大無人可及。龔兆龍表示，盡管藥企不被允許超適應癥進行營銷，但患者還是可能超適應癥用藥。
需要強調的是，患者超適應癥用藥將需要自擔風險。據媒體報道，香港武打明星計春華被診斷晚期肺癌之后，在家鄉杭州某大型三甲醫院被確認已經無法接受手術、化療、放療等治療措施，香港朋友得知病情后，特意從香港代購了PD-1免疫治療藥物（可瑞達，俗稱K藥）供他使用。
但治療了兩個療程，效果不好，今年7月不幸離世。零氪科技執行總裁丁利華告訴健康點，計春華的死因之一，可能是該藥帶來的急性多臟器功能衰竭。不過，對于二線治療來說，已經無藥可救，患者及其家屬愿意“死馬當活馬醫”。
超適應癥用藥也給腫瘤醫生的臨床決策帶來更多的不確定性。復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科副主任醫師季冬梅在接受研發客采訪時表示，雖然有些適應癥已經在開展臨床研究，比如軟組織肉瘤，但是在給這類患者超適應癥使用PD-1單抗治療時，還是要持謹慎態度，治療效果可能會不及預期。
像惡性黑色素瘤、復發性霍奇金淋巴瘤這些已經證明有效率比較高的瘤種，會更傾向于嘗試PD-1單抗治療。
渠道：DTP藥房成上市初期主渠道
8月29日凌晨4點，首批O藥乘航班抵達國藥河南公司，一個小時候，藥品完成了入庫上架，7點57分完成首次開單，上午8點33分國藥鄭州大藥房就接到了河南首張處方。
?國藥控股河南公司配送的首批歐狄沃
類似的場景也在武漢、合肥、長沙等地發生。
O藥上市首日，DTP藥房體系的表現引起業內關注。這是易瑞沙、格列衛等“前藥神”所不具備的待遇。與上海胸科醫院等公立醫院均未能第一時間完成進藥程序相比，DTP藥房不僅實現了第一時間鋪貨，而且允許區域內跨城市配送。
為國內多家DTP藥房提供服務的鎂信健康CEO張小棟預計，DTP藥房將日益成為特藥銷售的主流渠道，國內某款三代靶向藥的DTP渠道占比一度高達90%，預計在O藥上市初期，DTP渠道占比也會比較高。
丁利華透露，公立醫院進藥效率，受醫療行政部門制定的藥占比（藥品收入占醫院總收入的比重——編者注）影響，還受醫保行政部門制定的醫?？傤~控制影響。一旦逼近或超過藥占比、醫?？傤~，公立醫院采購高值藥的動力就會大大降低。
再加上全國實施取消藥品加成，公立醫院進藥和售藥是不賺錢的。相比之下，DTP藥房不受這些條條框框限制，因此催生出了處方外流市場——患者在公立醫院開具處方，在DTP藥房購藥（到店取藥或送藥上門）。
?國藥控股漢口大藥房的配送員完成了湖北省的首單O藥配送
早在6月22日，百時美施貴寶（BMS）公司就與上藥控股圍繞O藥簽署戰略合作協議。盡管簽約雙方均未對外披露協議細節，但根據上藥云健康提供的資料，O藥上市首日，上藥控股全力加速，順利完成全國首發開售并加急配送至全國各地。
8月28日，作為上藥控股旗下上藥云健康的DTP品牌，“益藥?藥房”在全國首發開售O藥，并配套用藥咨詢、送藥到家、健康管理、患者教育等服務。截至目前，“益藥?藥房”覆蓋上海、杭州、常州、南通、無錫、徐州6個城市的6家DTP藥房。
同一天，28日下午，零氪科技旗下的鄰客·智慧藥房作為O藥在黑龍江省內唯一指定DTP藥房，在4個小時內完成5例患者購藥服務。
該公司提供的資料顯示，患者可通過該DTP藥房使用藥事服務，如用藥過程中不良反應的全程檢測，對用藥各方面的疑惑咨詢，應用鄰客具有自主知識產權的患者管理系統，對購藥患者進行用藥隨訪等。
2017年11月，在國家衛生計生委中國人口宣傳教育中心指導下，財新健康點與中國抗癌協會康復會聯合發布的《中國腫瘤患者服務升級》研究報告顯示，在腫瘤患者接受診斷和治療環節，52%的被訪者每次與主管醫生的溝通時間在10分鐘以下，同時70%的被訪者從來沒有接收到來自院內的疾病講座邀請。
對于包括乳腺癌在內絕大多數癌種，治療技術進步實現了“長生存”，這意味著醫療機構要長期管理的“腫瘤慢性病”患者激增，醫院無法完全滿足院后隨訪的需求。
為滿足上述患者需求，除了引入醫務社工參與健康科普，引入藥師提供合理用藥咨詢服務之外，也需要高水平的社會辦醫療機構來提供，比如一些高端民營醫院、DTP藥房，為患者提供健康教育、病程管理等服務，彌補公立醫院留下的需求缺口。
受訪專家預計，O藥作為處方藥，需要在醫生指導下用藥。如果國家鼓勵DTP藥房的政策落地，對DTP渠道的銷量會有很大程度的拉升。由于O藥屬于注射劑，靜脈給藥需要在醫院完成，給藥后還需要監控不良反應，相對而言，大型醫院用藥更加安全。
隨著用藥經驗不斷積累，符合治療條件的小型醫院、診所甚至DTP藥房將會出現，但短期內放開不現實。一位不愿透露姓名的市場專家也提醒，中國實現真正的“醫藥分家”還需要很長時間。公立醫院院長雖然知道賣藥不掙錢，但藥品采購仍是自己手中很大的權力。
由于眾所周知的原因，一些進藥渠道通暢、藥品供應充足的公立醫院可能以用藥安全為借口，發文禁止外購藥（包含DTP藥房購藥）在本院使用。
為此，張小棟表示，鎂信健康已搭建外部合作網絡，如果一些通過DTP藥房購買O藥的患者被公立醫院變相拒診，可以自愿前往上海嘉會國際醫院接受免疫治療。不過，由于外資醫院未計入基本醫保，患者需要承擔更高的醫事服務費。
但丁利華認為，公立醫院與DTP藥房不完全是競爭關系。DTP藥房的優勢，在于與醫院差異化發展。對于O藥等高值特藥而言，如果銷售體系里出現了多家DTP藥房，醫院憑什么把處方導流給某家DTP藥房？
丁利華說，一要看藥房提供的上述增值服務，二要看互聯網醫院能否明碼標價，給醫生開具院外處方提供合法的藥事服務費收入；三是看藥品市場、銷售部門的推廣效果；四是看病人能否直接要求醫生開具處方進行院外購藥，比如DTP藥房將渠道差價的毛利讓利給患者，患者在DTP藥房開藥還能享受促銷期的相關獎勵。
信息來源：醫藥云端工作室
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