一位院長眼中“里外有別”的“三明醫改”
日期：2018/6/30
近日，國家醫保局首任掌門人胡靜林一行赴福建省三明市，調研醫療保障和醫藥衛生體制改革相關工作。由于種種原因，媒體上公開報道的三明醫改與實際上的三明醫改，存在很大的差別，在某些關鍵問題上甚至是天壤之別。
作為三明市一家公立醫院的副院長，筆者對三明醫改的真實情況非常熟悉。筆者認為，如果不讓領導全面、準確、客觀的了解三明醫改的實情，就會誤導領導進而給整個國家的醫改帶來災難?每念及此，筆者便寢食難安，如鯁在喉，覺得有必要講一講真實的“里外有別”的三明醫改。
先從2009年說起。
2009-2011年期間(新醫改的前三年)，也就是現三明醫改領導小組組長詹積富從福建省藥監局調回三明之前，三明市委市政府是十分重視醫改的，面對醫保基金持續虧損的嚴峻局面，他們認為只要嚴格執行國家相關政策，就能解決“醫療、醫藥、醫保”的問題，但事與愿違，醫保基金不但沒有扭虧為盈，而且虧損的幅度進一步加劇，藥價虛高、回扣泛濫等問題愈演愈烈。
2011年底，眼看著三明醫保基金要崩盤，市委市政府束手無策、誰都不愿接受醫改這個爛攤子的時候，剛回到三明任副市長的詹積富主動向市委市政府提出主抓醫改，這讓市委書記和市長十分欣慰，當即表示全力支持。
受命于危難之間的詹積富在藥監系統工作多年，對藥品生產流通中的諸多問題有系統深入的思考和研究，他深知醫改的核心問題就在于藥，而藥的核心問題就在于公立醫院藥品供應的有關政策違背了客觀規律，不但倒逼藥品生產經營企業開展“高定價、大回扣”的非法競爭，同時還持續吞噬著已經入不敷出的醫保基金。
抓住要害 突破政策
在詹積富看來，要解決醫保基金持續虧損的問題，必須以藥品改革作為突破口的，最重要的是解決藥價虛高、回扣泛濫的問題。而要想解決藥價虛高、回扣泛濫的問題，唯一的辦法就是突破衛計委出臺的有關藥物政策。
為此，他大力推行限價采購、自主采購等改革措施，即對省一級藥品的招標進行重新篩選，各個醫療機構根據我們篩選后的價格進行采購，同時，醫療機構可以自行采購價格低于10%的藥品，這就糾正了藥品招標一招就定價，就高不就低這種的情況。
與此同時，允許醫療機構獲取藥品購銷差價，以此來調動醫療機構降低藥品采購價的積極性，擠壓藥品中標價中的虛高水分，遏制醫生收受藥品回扣的空間。
盡管改革的思路、措施都很簡單，但效果已經十分明顯，三明市的藥品實際采購價遠低于福建省的中標價，醫保基金迅速扭虧為盈。三明市職工醫保統籌基金由2011年虧損8000多萬元，扭轉為2012年當期結余2632萬元，2013年統籌基金當期結余7517萬元。
控費如何實現?
以三明市將樂縣某醫院為例，在1000多個品種中，藥價降幅最小的都達到了30%。
由此可見，三明市醫改辦的“限價采購”和醫療機構的“自行采購”是有效“控費”的兩大關鍵舉措。但這兩大舉措明顯違背了衛計委的至少三項政策規定：
第一，以三明市醫改辦為主體的“限價采購”雖然在省級藥品中標價基礎上降低了30%以上，讓醫保基金扭虧為盈，但違背了國家衛計委的一個重要規定：只允許省級衛生行政部門設置藥品招采平臺、組織藥品招標定價，地市級行政部門不得以任何形式組織藥品招標定價;
第二，醫療機構可以“自行采購價格低于10%的藥品”，并獲取藥品購銷差價收益，雖然有利于調動醫療機構降低藥品采購價的積極性，能夠在市級“限價采購”的基礎上進一步擠壓藥品價格中的水分，遏制醫生收受藥品回扣的空間。但，這違背了國家衛計委關于醫療機構必須執行藥品零差率政策，不得獲取藥品購銷差價收益的規定;
第三，“限價采購”和“醫療機構自行采購”雖然大大擠壓了省級藥品中標價的水分，有利于遏制回扣和回扣刺激的藥物濫用，有利于“控費”。但，戳穿了省級藥品招標中標價虛高的黑幕，違背了國家衛計委關于醫療機構必須嚴格按照省級藥品中標目錄和價格采購藥品，不得“二次議價”的規定。
然而，正是由于突破了衛計委的政策規定，三明藥品采購價格比福建省的中標價格低30%以上，藥品價格下降，回扣空間減少，回扣對醫生的刺激力度有所削弱，醫生的處方量和金額均有所下降，在量價齊降的情況下，2011年到2013年，三明全市藥品費用從9億元下降到5.67億元，降幅為37%，這就是三明醫保基金扭虧為盈的關鍵所在。
違背國家政策的三明醫改得以成功，關鍵在于詹積富高超的政治智慧
詹積富認識到了醫改的核心問題在于上述既定政策的不合理，但如果簡單認為詹積富直接否定這些政策進行改革，就根本不足以體現其政治智慧。因為，詹積富深知公然與衛計委對抗，必將一事無成。
事實上，和三明一樣的改革措施，很多地方都曾經提出過，但無一例外都被否決了。例如，“為進一步降低藥價，深圳市曾多次與省有關部門溝通，要求對入圍廠家、經營企業進行二次招標，對入圍藥品進行二次遴選，非常奇怪的是，這些建議與方案均未能獲得通過”。
原因很簡單，藥價虛高的結果就是省級衛生行政部門主導的，地市級政府向省級衛生行政部門打報告，請求通過改革來降低藥價，這不是明擺著要戳穿藥價虛高的黑幕、公然申請抽省衛計委的耳光嗎?這樣的建議和方案怎么可能獲得省衛計委的允許呢?
詹積富的政治智慧在于：在“如何做”的問題上，他堅決選擇了突破衛計委的不合理政策，因為除此之外，別無他法。但是，在“如何說”的問題上，他想盡各種辦法來穩住、麻痹和迷惑衛計委，以免改革遭到衛計委的否決或者阻止。
第一，在做之前，他沒有給衛計委和醫改辦打報告、寫申請。他深知，如果打報告、寫申請，其結果必然和深圳市一樣。而不打報告、不寫申請雖然會增加自己的政治風險，但好處是不會驚動衛計委，改革就不至于因為衛計委的反對而胎死腹中。
第二，在做之后，他全力迎合衛計委的那些理論和說法，所有改革成效都往衛計委的理論上套，想辦法給衛計委的臉上貼金。例如，允許醫療機構在自主采購中獲取10%的購銷差價收益，明明突破了零差率，但為了麻痹衛計委，穩住衛計委，他在對外宣傳中大講特講三明推行零差率政策的力度是如何之大、取消以藥補醫的效果是如何之好。
再如，他深知在市場經濟的條件下，“逐利”是人的本性，給醫生發十幾萬、二十幾萬的年薪根本就不可能斷掉回扣對醫生的誘惑，對于遏制醫生的大處方幾乎沒有作用，但是為了迎合衛計委，他在對外宣傳中大講特講三明的年薪制如何讓醫生不再有開高價藥、開大處方、拿回扣的動力。
事實證明，正是因為詹積富在“如何說”的問題上采取了一些策略，用迎合衛計委的理論和說法蒙住了衛計委的眼睛，掩護了真正的改革，三明醫改才逃過一劫，讓違背衛計委政策的改革措施得以實施，沒有被衛計委扼殺和叫停，給老百姓帶來了福音。
看到這里，讀者們是否正在用“陽奉陰違”、“聲東擊西”、“瞞天過海”等詞匯形容三明醫改、形容詹積富呢?詹積富之所以這樣做，并不是要和衛計委對抗，而是別無他法；
他之所以迎合衛計委，就是為了獲取拯救老百姓的權力和機會。有這樣的干部，是我們國家的驕傲，民族的自豪，千萬不要因此扼殺“表里有別、曲線救國”的三明醫改。
三明經驗能夠推向全國嗎?
首先有說明的是，倘若按照央視報道的“假三明經驗”去推廣，那就是假改革，不能帶來任何切實的改革效果，反而會帶來巨大的災難。
真實情況之一：行政強推分級診療必將讓看病更難、更貴
對于“三明醫改后，無論是轉出去的病人、所用的基金占總體的比例、病人個人實際支付費用都穩步下降，每年基層醫療機構門急診人次數增幅都遠遠超過大醫院”這一事實，鐘東波在其文章中認為是“醫療資源配置呈現優化態勢”的結果。
真實的情況是，2014年8月23日，三明市出臺文件(明醫改組〔2014〕6號)，以行政手段強制患者先到基層醫療機構就醫。
文件規定：參保對象應在統籌區域內遵循“基層醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)→二級定點醫療機構→三級定點醫療機構”分級診療和轉診的程序，轉診必須經相關單位負責人簽字并蓋章;三明市轉外住院患者個人自付在原基礎上增加10%。
個人原因自行轉外就醫的，個人自付比例增加40%;能開展住院業務的鄉鎮衛生院轉診率不超過60%，鄉鎮中心衛生院轉診率不超過55%，二級醫療機構轉診率不超過10%，三級醫院市外轉診率不超過5%。
因此，“基層醫療機構門急診人次數增幅都遠遠超過大醫院”不是 “醫療資源配置呈現優化態勢”的結果，而是行政權力強推的結果。
事實上，三明“基層醫療機構門急診人次數增幅都遠遠超過大醫院”并不是一件值得稱贊的事情，老百姓非常不滿。一是犧牲了醫療質量，二是增加了老百姓就醫的麻煩。因為，在大鍋飯的體制下，三明的基層醫療機構和全國其他地方一樣，根本就沒有能看病的醫生，但政策又逼著老百姓必須先到基層就醫，萬般無奈之下，很多老百姓不得不找關系先到基層弄一個轉診證明，最后還是到大醫院看病。
真實情況之二：強推“兩票制”，對于降低藥價、遏制回扣沒有任何積極作用
央視的報道稱三明市執行了“兩票制”(即藥品從出廠到醫院庫房只開兩次發票)，以此“減少了流通環節費用”，把藥價需要的矛頭直指流通。
然而，三明公立醫院如同全國其他地發的公立醫院一樣，嚴格按照省級招標的中標價采購，無論是“一票”還是“兩票”或是“一百票”，藥品最終到醫院的價格還是中標價，誰也改變不了。
那么，究竟誰是藥價虛高的罪魁禍首呢?我們看看三明改革前后的一項數據對比，就該一目了然了。
在詹積富實施“限價采購”前，三明市和全國其他地方完全一樣，占藥品銷售額90%的臨床品種，中標價均虛高嚴重，圍繞虛高的藥品中標價形成了一個龐大的利益鏈，各個環節實行“利益均沾”，以中標價為基數，大致分配比例如下：
在市場經濟的今天，競爭不可避免，包括藥品在內的商品供應的規律是：誰在利益鏈條中控制權大，誰的利益就大，醫生的處方決定著藥品的銷量，所以醫生所占的比例最大，
藥品生產企業、藥品流通企業和醫藥代表由于市場競爭，只能獲得平均行業利潤，不可能有暴利，由于政府招標、零差率、不得二次議價的政策讓藥品生產經營企業不得不給予招標部門、醫院管理者、統方部門、醫藥代表一定比例的現金費用，為了洗出這些現金還必須花十多個點的洗錢成本。
詹積富實施“限價采購”和醫療機構自主采購等改革后，部分藥品價格中的部分水分被擠出來(藥品價格平均下降30%)，上述各環節的分配比例變化如下(還是按省中標價為基數)：
詹積富推行“限價采購”和自行采購后，利用其采購權、付款權(一般地市不敢突破政策規定，沒有這個權力)讓藥品生產經營企業充分競爭來擠壓省級藥品中標價的水分，降低藥品實際采購價格，
主要手段是拿福建省中標目錄外的品種壓中標目錄內品種的價格，確實讓有多家企業生產的品種降低了供貨價格，降幅達到30%，可是對于大量的獨家品種，詹積富明知其省級中標價格虛高最為離譜，卻無可奈何。
所以，平均降價30%后，醫生的回扣下降了19%，藥品生產企業和流通企業的成本和利潤均下降了1%，維護醫院關系費下降了1%，公關招標部門的費用下降了4%，這些都是詹積富的功勞。但是，統方3%，走票洗錢12%，醫藥代表4%，這些是剛性支出，無法減少。
三明公立醫院藥品全部都是藥品流通企業供貨，沒有廠家直接供貨，總藥費下降30%全是流通企業配合醫改辦通過標外品種向廠家施壓的結果，流通企業的利潤率雖然減少了一個百分點，但回款比全國其他地區提前了5個月，實際利益不但沒有受損，反而略有增加。
流通企業對三明醫改怎么會“嫉恨”和“緊張”呢?不妨問問鷺燕、同春、國控這些三明主要的供應商，看看他們對三明醫改究竟是支持還是反對?
眾所周知，衛生行政部門自2006年起就取消了藥品流通企業的投標資格，只允許藥品生產企業參與投標，公立醫療機構的藥品采購價格由主導招標的衛生行政部門和藥品生產企業共同確定，與藥品流通企業沒有任何關系。
在有關部門的誤導下，不少文章和報道均把藥價虛高的原因歸咎于藥品流通環節，可能是“有意”，也可能是“無知”。
有意——誤導輿論，轉移視線，遮掩藥品招標、零差率、不得二次議價等政策給衛計委帶來的巨大權力尋租機會，讓 5000多家藥廠每年都必須勤到衛計委“拜訪”。
無知——藥品招標、零差率、不得二次議價等政策讓藥價虛高十倍、百倍，給醫生大量回扣留下了空間，回扣的刺激讓藥物濫用愈演愈烈，不但讓老百姓多花了錢，還送了命，相比之下衛計委為了部門那一點點蠅頭小利，讓社會付出了如此沉重的代價，實屬無知。
例如，中央電視臺曝光的發生在北京隆福醫院藥價虛高1300%、醫生收回扣占中標價40%的丑聞——山東魯抗晨欣生產的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價為0.6元，在北京的中標價為11元，代理商北京紫華康太醫藥公司以0.6元的價格買進后，以3元的價格賣給醫藥代表，醫藥代表再以11元的價格賣給北京隆福醫院。表面上看，代理商每支有2.4元的差價，醫藥代表有7元的差價，貌似代理商、醫藥代表等都獲取了暴利。
類似的案例讓很多官老爺斷定藥價虛高是流通環節過多造成的，是唯利是圖的中間商造成的。
真實情況之三：央視所稱的“零差率”、“藥品集中招采”不但不是降低藥價、遏制回扣的手段，反而是這一問題愈演愈烈的制度根源
藥價虛高、回扣泛濫、醫藥費用持續不合理上漲的根源就在于衛計委出臺的不合理政策——零差率和藥品集中招標采購。這些不合理政策強推的力度越大、執行的越到位，災難就越大。
首先，零差率根本就不是什么“破除以藥補醫”的政策，而是“高定價、大回扣”這一非法競爭方式的倒逼機制。
眾所周知，在通常的情況下，包括藥品在內的商品都遵循“采購價格越低、獲利越多”這一正常的規則，但零差率政策顛覆了這一規則，禁止醫療機構獲取藥品購銷差價收益，讓醫療機構的藥品進什么價就賣什么價，這就讓公開的價格競爭機制失靈，倒逼藥企開展“高定價、大回扣”的非法競爭——
因為，雖然“價格合理無回扣的藥品”和“價格虛高有回扣的藥品”都不能在明處給醫療機構帶來一分錢的收益，但是后者能夠在暗中給醫生帶來不菲的好處，而藥品的銷量取決于醫生手上的那一支筆，因此零差率政策的結果是“價格虛高有回扣的藥品”淘汰“價格合理無回扣的藥品”，誰不搞“高定價、大回扣”誰就要被淘汰。
因此，顛覆正常規則的零差率政策正是“高定價、大回扣”這一非法競爭方式的倒逼機制。
第二，省級藥品集中招標采購貌似是降低藥品采購價的有效做法，實則是為“高定價、大回扣”這一非法競爭方式提供了行政保護。
已經實施了十多年的省級藥品集中招標采購，盡管已經“改革”、“完善”了N次，但始終不改其“假招標采購”、“真價格審批”的本質。盡管招標文件中一再強調要“明確采購數量”、“量價掛鉤”、“帶量采購”“招采合一”，但各省衛計委所轄的藥品集中招標采購采購機構實際上就干了一件事——審批確定藥品進入公立醫療機構的資格和價格。
由于各省藥品集中招標采購機構既不是藥品的采購主體，也不是藥品的使用主體，而且和藥品的采購、使用和銷售沒有任何利益關系，根本不知道、也不可能知道藥品價格的真實信息，也無法保證藥品的質量安全(齊二藥、欣弗)，
最終確定的大部分藥品中標價格不是虛高得離譜，就是虛低得出奇，即便有部分藥品的中標價格是合理的，但在醫院實際訂單的競爭中，最終勝出的都是那些價格虛高有回扣的藥品。
由于衛計委出臺的藥品集中招標采購文件禁止以任何形式進行“二次議價”，醫療機構只能以中標價采購藥品，結果就是無論藥品的中標價格虛高到何種程度，醫院都沒有責任。
因為藥品的采購價格(中標價)是政府招標定的。以降低藥品采購價格、遏制回扣泛濫為目的省級藥品集中采購反而為“高定價、大回扣”提供了行政保護。
在零差率和政府主導的藥品集中招標采購這兩項政策的倒逼和保護下，藥品生產企業只有“高定價、大回扣”這一條路可走，而且還和衛生行政部門綁在一起，安全的很。
這才是藥價虛高、回扣泛濫、醫患矛盾激化、藥品費用不合理過快增長等一系列問題的制度根源。
歷史告訴我們，只有尊重規律，才能和諧發展，違反規律必然制造災難。三明醫改之所以能夠取得成效，關鍵的措施就在于突破了衛計委零差率和藥品集中招標采購這兩項不合理政策。
相反，如果以行政力量強推兩項不合理的政策，其結果就如同南轅北轍，行政強推的力量越大，制造的人類災難就會越大。
哪個地方強制推行的力度大，哪個地方的災難就大。鐘東波非但沒有認識到當前醫改的一系列嚴重的問題根源正在于衛計委出臺的政策不合理，反而把原因歸咎于政策沒有得到有力的執行，試圖繼續強推這兩項不合理政策，這實在是太可怕了。
真實情況之四：地方很多好的改革創新之所以未能實施，均因國家衛計委會的壓制
鐘東波在《揭開三明醫改不可復制論的畫皮》一文中，鐘東波將新醫改的失敗歸咎于上級政策沒有得到強力推行，以及地方的主動性不夠。而實際情況是，國家衛計委為了做大部門權力而壓制了“各地”的主動研究精神和創新意識。
第一，6年新醫改，各級政府不但有醫改領導小組組長，而且有專門負責落實的醫改辦。國家層面都是副總理任醫改領導小組組長，省級層面絕大部分都是常委級的副省長甚至是省長親自任組長，相關部門的一把手都是小組成員，還要怎么樣才算是有閱歷、有魄力、有精力的領導?還要怎么樣才算是支持醫改工作?還要怎么樣做才算是建立了協調機制、密切合作?
三明的醫改領導小組組長詹積富，最開始還僅僅是副市長，并不是市委常委，從班子的成員配置和行政級別看，三明并不比其他地方強，甚至比有些地方還要弱一些。而三明醫改成功之處就是在于突破了衛計委的醫改政策。
第二，“各地”不是未能“以積極主動精神研究和提出改革舉措”，而是國家衛計委為了做大部門權力而壓制了“各地”的主動研究精神和創新意識。
例如，深圳市委市政府推進醫生自由執業試點的文件已經得到了廣東省衛計委的批準，但在國家衛計委的強大壓力之下，深圳市衛計委“撤銷”了申請。(詳見《深圳醫生自由執業夭折始末》一文，《21世紀經濟報道》，2013年09月24日)。
自由執業與多點執業存在本質上的不同，自由執業情況下，醫生的身份是“社會人”;多點執業的情況下，醫生的身份仍然是公立醫療機構壟斷下的“單位人”。
全世界的醫生都是自由執業，說明了醫生自由執業是在市場經濟環境下配置資源的最基本的方式，不應該有其他方式(計劃經濟下“單位人”很正常)。
多點執業嚴重限制了醫生這一寶貴資源，而且違背勞動法，這是當今醫改一個非常嚴重的問題。深圳地方政府推行的自由執業，這是天下人都知道的普遍真理，但這一主動性被衛計委生生扼殺。
再如，安徽的蚌埠、六安，浙江的寧波地級市組織的“二次議價”明顯降低了藥品的采購價格，擠壓了省級藥品中標價的水分，其好處看得見、摸得著，但國家衛計委一而再、再而三的發文，禁止地市級的“二次議價”，讓藥價虛高、回扣泛濫大行其道，讓患者人財兩空。
好了，看到這里，大家應該看明白了，三明醫改之所以取得了巨大的成效，最根本的原因就在于突破了衛計委的這些不當管制。毫無疑問，詹積富這樣的干部，可遇而不可求，從這個角度看，三明醫改很難成功復制。
然而，如果衛計委愿意廢除零差率政策，取消藥品招標，放開“二次議價”，三明醫改立馬就可以在全國復制。
信息來源：醫藥云端工作室
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