縣級公立醫(yī)院改革對藥企的5點(diǎn)影響
日期：2015/5/11
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重中之重，其中，縣級公立醫(yī)院則是連接城市和鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)。2012年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)啟動以來，共有兩批1011個縣（市）進(jìn)行試點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，2015年將全面深化縣級公立醫(yī)院改革。
今天，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(國辦發(fā)〔2015〕33號)》(以下簡稱33號文），對縣級公立醫(yī)院做出了總體要求和確定改革目標(biāo)。其中，對于醫(yī)藥行業(yè)具有影響的內(nèi)容如下：
1.降低藥品耗材的費(fèi)用將用于提升醫(yī)療服務(wù)價格
33號文最值得關(guān)注的一點(diǎn)不在藥品政策而在于醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整。文件規(guī)定：
在保證醫(yī)保基金可承受、總體上群眾負(fù)擔(dān)不增加的前提下，將通過推進(jìn)藥品和耗材招標(biāo)采購、流通、使用等方面改革降低的費(fèi)用，主要用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，不得直接返還醫(yī)院。
這句話包含了幾層意思：1）醫(yī)療服務(wù)價格會調(diào)整，會提升；2）通過藥品、耗材招標(biāo)、流通、使用等方面改革降低費(fèi)用來提升醫(yī)療服務(wù)價格，再一次提醒諸位藥價是必降無疑的；3）開支增長是有條件的：保證醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加。
但這還不是本文的最大亮點(diǎn)，亮點(diǎn)在于降低藥品耗材價格，以什么方式降低？降低后的費(fèi)用用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，那么是否意味著存在二次議價的可能性？因?yàn)槲覀冎溃绻麊渭兊恼袠?biāo)降價，降價部分隨著價格降低「蒸發(fā)」，不會帶入后續(xù)采購，除非存在招標(biāo)后的第二次定價，才有可能產(chǎn)生第一次定價（招標(biāo)）和第二次定價（二次議價）之間的差額。
當(dāng)然，這僅僅是點(diǎn)蒼鶴的猜測，但有一點(diǎn)是肯定的，33號文強(qiáng)化醫(yī)保資金的收支預(yù)算管理，將逐步在縣級公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制，先核定醫(yī)保的總盤子，再在這個盤子里劃分藥品和醫(yī)療服務(wù)價格的支出，醫(yī)療服務(wù)價格上升和藥品價格下降同步進(jìn)行。
其次，降低部分不直接返還醫(yī)院，那么最后究竟以什么方式補(bǔ)償醫(yī)院呢？
安徽的帶量采購，以省級中標(biāo)價=醫(yī)保支付參考價≥實(shí)際采購價的方式，將實(shí)際采購價與省級中標(biāo)價之間的差額通過醫(yī)保支付方式返還給醫(yī)院；紹興的做法與此類似，區(qū)別在于差額部分通過財政撥付的方式返還給醫(yī)院；
三明第一批14個品種的醫(yī)保支付方式，則是按照同通用名同劑型同規(guī)格的藥品中選擇價格最低的那個仿制藥作為醫(yī)保支付價，超出支付價部分的基本醫(yī)保統(tǒng)籌資金不予支付，其實(shí)，差額部分在支付價的設(shè)定時被醫(yī)保基金中心直接「截留」了。
33號文對于差額部分不直接返還醫(yī)院的規(guī)定，有意無意透露了國家不會采取安徽的做法，而是很有可能采取三明的方式在縣級公立醫(yī)院改革中推行。如果是這樣的話，又有新的聯(lián)想：醫(yī)保三保合一歸屬權(quán)估計快塵埃落定了！
2.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格間接增加藥品價格管理的壓力
33號文明確將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整權(quán)限下放到縣（市），這一政策甚至比起安徽醫(yī)改方案中將此下放到市一級管理更加大膽、步子邁得更大。調(diào)整原則按照「總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位」，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。
醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)院除了藥品耗材外的另一重要收入來源，長期以來的低位運(yùn)行不僅沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值，反而逼著醫(yī)院只能通過賣藥來維持日常運(yùn)營。提升醫(yī)療服務(wù)價格總體來說是件好事，但從藥企角度來看，在醫(yī)院收入總盤子不變的前提下，服務(wù)收入上去了，藥品耗材收入肯定會下來。而醫(yī)療服務(wù)價格權(quán)限下放到縣（市），再加上其價格調(diào)整將與醫(yī)保支付政策相互銜接，在點(diǎn)蒼鶴看來，價格管理其實(shí)變得更為復(fù)雜。此長彼消，會間接帶來對藥品耗材價格、使用、醫(yī)保支付等相關(guān)政策的不穩(wěn)定因素。藥企必須關(guān)注。
3.利好國產(chǎn)創(chuàng)新藥和醫(yī)用耗材，
輔助性、高回扣的藥品、抗菌藥物和高值醫(yī)用耗材利空
在藥品供應(yīng)及使用政策上，33文要求全面落實(shí)7號文的各項(xiàng)精神，并在此基礎(chǔ)上鼓勵在質(zhì)優(yōu)價廉的前提下購買國產(chǎn)創(chuàng)新藥和醫(yī)用耗材，這對于國產(chǎn)藥品來說無疑是個利好。但請注意，這是國產(chǎn)創(chuàng)新藥，不是專利藥品仍然沒有競爭優(yōu)勢。
對于輔助性、高回扣的藥品和高值醫(yī)用耗材來說要注意了，33號文要求將重點(diǎn)圍繞以上產(chǎn)品，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員處方行為的監(jiān)控，推行電子處方，按照規(guī)范建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。各省對于縣級公立醫(yī)院普遍要求基藥使用占比在40%-50%，再加上低價藥部分，這個比例將在50%以上，這意味著非基藥的縣級醫(yī)院市場進(jìn)一步被壓縮，而其中的輔助性、高回扣（高空間？）品種更是危險了。
不僅如此，33文繼續(xù)重申了醫(yī)院使用各類藥物特別是抗生素的監(jiān)管，對抗菌藥物用藥量靠前的品規(guī)及處方醫(yī)生進(jìn)行公示，運(yùn)用處方負(fù)面清單、處方點(diǎn)評等形式控制抗菌藥物不合理使用。嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用，加大回溯檢查力度，及時查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗(yàn)等行為。
4.強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算和臨床路徑管理
2015年底前，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院，覆蓋30%以上的縣級公立醫(yī)院出院病例數(shù)。到2017年，全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。加強(qiáng)臨床路徑管理，各省（區(qū)、市）要根據(jù)縣級公立醫(yī)院功能定位和實(shí)際技術(shù)能力等，明確診療病種范圍，建立適宜的臨床路徑、處方集和診療規(guī)范，規(guī)范處方行為，控制過度檢查、過度治療。
除了醫(yī)保目錄的品種管理之外，33號文甚至把藥品使用管理延伸到了非醫(yī)保品種以外，如：
加強(qiáng)對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、參保人員負(fù)擔(dān)水平、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標(biāo)的監(jiān)控。
5.鼓勵患者自主到醫(yī)院外購藥
33號文鼓勵患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥，采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開。國務(wù)院在喊話了，醫(yī)院要手下留情放開患者，給予其拿藥權(quán)。這是一個積極的信號，但從目前情況看，在沒有完全理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)改革之時，醫(yī)院仍然沒有處方外流的動力。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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