明天，會不會無抗菌藥可用？
日期：2015/2/2
數十年來，抗菌藥物在疾病治療和促進農業生產方面居功至偉，但抗菌藥物在使用過程中會誘導產生具有耐藥性的抗性菌株，細菌耐藥性的產生和擴散對人類健康和生態環境又產生了新的威脅。
2014年歲末，美國疾病預防控制中心評出年度十大公共衛生挑戰，其中，最終可能導致人類無法抗擊各種細菌的抗菌藥物耐藥性問題，僅次于埃博拉疫情居于十大公衛挑戰的第二位。
攜帶1種以上耐藥菌的患者達50%
在各種耐藥性細菌中，鮑曼不動桿菌因其廣泛耐藥而被視為醫生和患者的噩夢。
“鮑曼不動桿菌是目前國內大多數醫院普遍遭遇的最為頭疼的耐藥菌。”上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院感科主任倪語星教授說，《2013瑞金醫院細菌耐藥監測手冊》中的數據顯示，該院2013年監測到鮑曼不動桿菌546株，這種細菌對常用抗菌藥物基本上都耐藥。
中國工程院院士、新發傳染病國家重點實驗室共同主任、香港大學微生物學系傳染病學講座袁國勇教授也在為此擔憂。他和同事在臨床工作中發現，香港大學教學醫院所收治的幾乎每一位曾在中國內地住院就醫的患者，都被多重耐藥性細菌所感染或定植，其中就包括鮑曼不動桿菌。
倪語星說，除了鮑曼不動桿菌以外，常見的腸道細菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，現在都對常用的抗菌藥物產生了很高的耐藥性，甚至對以前有特效的碳青霉烯類也產生了耐藥。這類“泛耐藥”或“全耐藥”細菌，僅多粘菌素、替加環素等一兩個藥還有效。
近年來，我國抗菌藥物耐藥情況日趨嚴峻。據統計，當前我國發生金黃色葡萄球菌感染的患者中，約有50%以上的患者攜帶MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。而根據2011年CHINET數據顯示，MRSA對β-內酰胺類、大環內酯類、克林霉素和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率分別為78%、88%、68%和75%~85%。
“保守估計，目前我國攜帶1種及1種以上耐藥菌的患者在50%以上。”在中華預防醫學會醫院感染控制分會副主任委員、浙江大學醫學院附屬第一醫院肖永紅教授說，我國臨床上抗菌藥物耐藥患者數不勝數。特別是在ICU中，一些外科手術很成功的患者，很多都因超級耐藥細菌感染導致死亡。最常見的就是術后患者出現呼吸道感染，進而發展為菌血癥，呼吸衰竭、高燒不退、大量濃痰。當出現無藥可用的情況時，患者的生命就受到嚴重威脅。
農業大量使用抗菌藥是根源
我國是抗菌藥物使用大國，2007年的一項調查顯示，我國抗菌藥物年使用量為2.1億公斤，并且46%的用于畜牧業。另有研究指出，我國每年有 5000噸~7000 噸土霉素和 750噸~1000 噸金霉素用于動物養殖；農業生產使用的抗菌藥物種類已經包括全部醫用抗菌藥物種類。
“如果過去抗菌藥物耐藥只是醫療問題，而現在已經擴展到人、動物、環境等諸多方面。”肖永紅表示，在醫療領域，國家衛生計生委近年來連續開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，使得我國臨床抗菌藥物合理使用逐步規范，但在農業領域，抗菌藥物管理卻仍處于失控狀態。
“耐藥菌的產生根本上是一個農業問題。”袁國勇指出，由于日常在動物飼料中添加抗菌藥物以促進動物生長發育，耐藥菌及抗藥基因在食用動物中得到篩選富集。細菌隨動物糞便污染水、土及農業制品，人類通過攝取食物而獲得這些耐藥菌及其基因。
香港一項縱向研究顯示，從2008年~2013年，產ESBL（超廣譜β-內酰胺酶）的大腸埃希菌在食用類動物（雞、豬、牛）中的檢出率在增加。近70%的雞、80%的豬、50%的牛攜帶這些菌株。動物攜帶的產ESBL的細菌，不僅對青霉素、頭孢菌素等抗菌藥物廣泛耐藥，同時對四環素類、氨基糖苷類、磺胺類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥，而這些藥物在動物的飼養以及治療中被廣泛使用。
由于我國抗菌藥物使用量大、分布范圍廣，因此在污水處理廠、地表水、污泥、沉積物、土壤和生物樣品等多種環境介質中都有檢出。其中，四環素類、磺胺類、大環內酯類和喹諾酮類是檢出率較高的幾類抗菌藥物。
2014年歲末，媒體關于我國河流和自來水中“發現大量抗菌藥物”的報道引發了公眾對飲用水安全的廣泛擔憂。有研究顯示，黃浦江中抗菌藥物污染最嚴重的是磺胺類和四環素類抗菌藥物污染，長江口主要的抗菌藥物污染是氯霉素類和磺胺類抗菌藥物污染。從整個中國地表水的污染情況來看，污染占比最大的是氟喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物。
雖然許多抗菌藥物的半衰期較短，但由于其頻繁使用并易于進入環境，大量抗菌藥物的殘余導致形成“假持久性”現象，成為環境中的一類新型污染物，誘導出現了大量耐藥菌。
目前，已有研究將抗菌藥物抗性基因（ARGs）定義為一類新型環境污染物。環境中ARGs主要來源于長期使用抗菌藥物的病人排泄物和畜牧水產養殖業中的動物糞便污染。環境中的ARGs通過水流、雨水沖刷和地表徑流等多種途徑，進行傳播和擴散。
研究者已在污水處理廠、河水、沉積物和土壤等多種環境介質中檢測到ARGs的存在。有研究對15個污水處理廠（中國11個和國外4個）活性污泥中14種四環素抗性基因的污染狀況進行調查，結果發現，6種抗性基因在15個污水處理廠污泥中檢出率為100%。另一項研究則顯示動物糞便施肥后的土壤中ARGs數量明顯增加，這表明土壤是抗性基因的另一個重要儲庫。
專家指出，我國人口眾多，同時畜牧養殖和水產養殖業規模龐大，人用和獸用抗菌藥物使用量較大，由此造成的ARGs污染問題不容忽視。我國關于ARGs污染的研究工作已經開展，但尚處于起步階段，對于ARGs在環境中的遷移、擴散以及生態風險等研究還有待加強。
院感防控還是軟肋
抗菌藥物濫用和院內交叉感染是細菌耐藥性不斷增加的“醫源性”溫床。近年來，我國大力加強抗菌藥物合理使用工作，局面有所改觀，但院感防控還是軟肋。
攜帶或者感染耐藥菌的住院患者未能采取適當的感染控制措施或未遵醫囑注意個人防護，抗藥微生物及其基因在醫院內得到篩選和擴增。醫院內過于擁擠而感染控制措施不足，更加助長耐藥菌在病人中的交叉感染與擴增。
對于部分醫院管理者而言，醫院院感科是一個“只看到投入，看不到產出”的科室，對其重要性的認識還不到位。“目前，不少醫院對耐藥菌所采取的態度是只要不做耐藥性測試，就無從知道有關情況，不必影響醫院形象，最后也就不必控制了。這是目前醫院內耐藥細菌泛濫的原因。”袁國勇說。
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長、急診監護病房主任陳爾真指出，細菌感染分為社區獲得性感染和醫院內獲得性感染兩類，這兩類感染細菌的類型不同，細菌的耐藥性也不一樣。
一般而言，社區獲得性感染的細菌對抗菌藥物相對比較敏感，因為它暴露在抗菌藥物面前的機會很少。醫院里由于經常用抗菌藥物，容易選擇耐藥細菌。耐藥細菌能夠在醫院內播散，也有可能傳播到社區，使社區獲得性感染的病原菌也出現耐藥。
“醫學界有一個較為通俗的說法：整個ICU里的耐藥菌感染代表了整個醫院未來耐藥菌感染的趨勢。”上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥醫學科主任瞿洪平教授說，國內外研究顯示，院內感染中近1/4左右是在ICU內發生的。ICU是收治感染患者最集中的科室，這就決定了ICU里有很多的耐藥菌感染。
瞿洪平說，由于ICU內患者大多多重感染、命懸一線，醫生等不及藥敏結果，以經驗性用藥為主，且選用藥多為強度廣譜抗菌藥，否則可能難以挽救患者生命。
但長時間在整個治療中使用廣譜的抗菌藥物，最終篩選存活下來的都是一些不敏感的細菌，一旦在病房中的密度和強度升高導致感染，后續治療將非常棘手。這也是抗菌藥物在不斷升級，但最終病原微生物的耐藥性始終“魔高一丈”的原因之一。
“瑞金醫院有很多外地患者，他們攜帶了當地比較流行的病原微生物，如果醫院早期沒有做好防控可能就會跟醫院所在病房引起交叉感染，不同細菌之間的雜交和變異，最后產生新的耐藥現象，這一環節如果失控，后果將十分嚴重。”瞿洪平說。
“根據規定，超級細菌感染患者需要單間隔離。”肖永紅舉例說，我國大型醫院普遍人滿為患，按照住院病區2000張床位滿員，且其中10%的患者攜帶耐藥細菌計算，則需要200個相對獨立空間，難以實現。
此外，包括媒體在內，對于細菌耐藥、抗菌藥物合理使用以及院內感染的科普宣教，相比于糖尿病等慢病而言，相去甚遠。更重要的是，目前院感患者消毒隔離措施包括消毒水、用品消毒等都沒有收費依據，包括ICU在內，每位患者的消毒隔離也沒有收費，這部分其實需要有相關支付政策。
迅速行動已刻不容緩
采訪中，專家認為，面對耐藥菌帶來的巨大威脅，迅速采取更為有效的行動已刻不容緩。
有學者提出，我國應對各地區進行全面而廣泛的調查和檢測，確定我國抗菌藥物的污染水平及主要抗菌藥物類型。政府根據調研結果，制定我國各介質中的抗菌藥物含量標準，并制定相應的法律法規進行管理，嚴格控制抗菌藥物的使用。加強ARGs污染現狀和環境行為研究，及抗性基因的產生、傳播和擴散的分子機制研究，進而評價其對生態環境和人類的影響。
袁國勇建議，必須嚴禁將抗菌藥物加入動物飼料作為促生長劑的做法。抗菌藥物只能用于治療病畜，其使用必須嚴控。通過提高生物安全措施并改善衛生條件而不是濫用抗菌藥物來保證動物的健康。由于我國嚴重的耐藥菌問題，提倡公眾只食用和飲用煮沸或煮透的飲品和食品。
袁國勇同時建議，定期由疾控或上級醫政部門獨立收集醫院耐藥菌有關數據資料，監察其真實情況，并向社會公布。
肖永紅對此也表示贊同。他說，從理想狀態考慮，細菌耐藥監測無疑應該從被動監測轉變為主動監測。目前，全國細菌耐藥監測網約有國內1半以上三級醫院加入，但只是回顧性的總結分析日常分離細菌抗菌藥物耐藥情況，對于未來耐藥趨勢無法判斷，預警作用很小。而如果改為第三方監測，通過多中心的數據分析，則可以前瞻性地預估我國抗菌藥物耐藥情況，提早預警。
肖永紅坦言，目前我國對于抗菌藥物耐藥問題還重視不夠，在科技研發、控制技術等經費投入還需加強。
“醫院要加強抗菌藥物使用的管控，杜絕因為抗菌藥物濫用而導致的耐藥性增加。”陳爾真說，在這個過程中醫務人員是關鍵，要通過培訓讓醫務人員規范使用抗菌藥物。
倪語星介紹，瑞金醫院每季度會將全年細菌耐藥監測數據進行分析統計，每年做成小冊子發給每位醫生。醫生從中可以直觀的了解到目前醫院臨床中主要存在的耐藥菌種類，對不同抗菌藥物的敏感程度等。手冊中還有很多善意的提醒，比如根據細菌敏感試驗如何選擇抗菌藥物，應該怎樣避免耐藥等。“醫生只有清楚地認識到細菌耐藥的現狀，才能更有效提升合理應用抗菌藥物的積極性。”
針對院感控制，陳爾真強調，醫院從醫療流程到環境布置，必須要符合院感的管控，要常規地監測醫院感染發生率，如呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染、切口感染等。一旦有異常波動，要及時查找原因給出控制措施。同時，加強人員培訓，提高全院所有人員對院感防控的依從性。
據了解，目前，院感發生率在國際上為5%~10%，瑞金醫院院感發生率控制較好，僅為3%。倪語星說：“全院上下所有人都與院感控制相關，醫生、護士、護工、工勤人員，只要有一個環節不到位，都會造成院感的流行。”
倪語星坦言，院感工作還需獲得更多的資源和投入，以便更加有效率地開展院感防控工作。“比如我們現在在建的一座新的病房大樓，要求引進一種專門用于清洗拖把頭的洗衣機。以后所有科室都要來領統一集中清潔處理過的拖把。過去一個拖把不知道拖多少房間，是否清洗干凈、有效消毒也沒有保證，實際上反倒造成了細菌的擴散。”
“醫院對院感只有投入沒有產出，現在大家覺得院感是賠錢的，但院感最大的產出是預防患者發生感染。”倪語星提出，國家相關部門應加強頂層設計和政策引導，促使醫院在院感方面加大投入。
比如，對于因院感導致的醫療費用不予報銷，那院感不是賠錢而是幫醫院省錢，患者不發生感染，住院天數、病死率也會隨之下降，醫院的各類醫療指標也是往好的地方走，把患者的安全放在第一，觀念就轉變過來了。
專家指出，醫院內交叉感染的發生反映的只是冰山一角，更大的“冰山”就是被細菌定植的患者群體。在情況尚未失控之前，必須采取預防措施，如加強對高風險的住院患者（例如從其他醫院轉來的患者及長期住院患者等）進行篩查和評估，加強醫護人員和就診者手部衛生和醫院環境衛生管理等。
“我在荷蘭學習時，當地醫院就非常嚴格，首先做檢查，把我的手指甲、鼻孔都做了細菌培養，如果攜帶了耐藥細菌的話就必須先清除掉或不要來上班了。”陳爾真說。
“對所有接受抗菌藥物治療的患者，應在他們在辦理入院手續或在藥房等待取藥時，發出醫囑卡或醫囑紙。”袁國勇說，香港大學深圳醫院使用的醫囑卡中就明確提示患者，使用抗菌藥物可治療細菌感染，但同時亦會殺死身體內的正常細菌，及增加感染抗藥性細菌的風險。
為了保障使用抗菌藥物者的健康，患者應注意時刻保持手部衛生，飲水和食物必須徹底煮沸及煮熟；坐廁前先用酒精清潔廁板等。
信息來源：醫藥云端信息
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