萬達醫(yī)保控費系統(tǒng)正式落戶上海
日期：2015/1/30
記者從萬達信息獲悉，由公司承建的醫(yī)保控費系統(tǒng)近日正式“落戶”上海。據(jù)了解，該系統(tǒng)主要通過“事前預防、事中控制、事后審核”的模式實現(xiàn)醫(yī)保全流程監(jiān)管，這也是這一系統(tǒng)的核心競爭優(yōu)勢所在。上海醫(yī)保的費用監(jiān)控系統(tǒng)的投入使用，意味著萬達信息在醫(yī)保控費領域已經實現(xiàn)了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬參保人、2100余家兩定機構和17個區(qū)的集中式的醫(yī)療服務和費用監(jiān)控。
“在事前、事中和事后的全流程監(jiān)管過程當中，該系統(tǒng)能夠細化到每個患者的就診記錄，包括患者姓名、醫(yī)保信息、就診醫(yī)院、掛號科室及醫(yī)生。”萬達信息社會保障事業(yè)部副總經理王霏介紹說，事前預防即在醫(yī)生開處方違反醫(yī)保報銷規(guī)定時會彈出提醒窗口，相關醫(yī)保規(guī)則會陸續(xù)會在全市醫(yī)院上線;事中控制是患者用醫(yī)保卡進行結算時，通過調用數(shù)據(jù)庫判斷是否符合醫(yī)保報銷規(guī)則，如果違反系統(tǒng)便會自動攔截;而事后審核則是醫(yī)保局事后基于公司的控費系統(tǒng)對醫(yī)院提交的醫(yī)保單據(jù)進行審核。
據(jù)介紹，萬達信息于1999年就開始啟動建設社會保障體系，目前系統(tǒng)已經覆蓋1.3億人口，在全國排名第二。而公司目前用于醫(yī)保審核的知識庫和風險控制引擎正是公司基于15年的行業(yè)經驗自主開發(fā)而成。除醫(yī)保報銷規(guī)則外，另涵蓋藥品、診療等臨床知識相關的信息，由臨床醫(yī)生和藥劑師組成的專家團隊共同參與。因此，上海醫(yī)保的費用監(jiān)控系統(tǒng)的投入使用，意味著萬達信息在醫(yī)保控費領域已經實現(xiàn)了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬參保人、2100余家兩定機構和17個區(qū)的集中式的醫(yī)療服務和費用監(jiān)控。
2014年，國務院先后出臺《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》和《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，明確國家對發(fā)展商業(yè)健康保險的重視程度。商業(yè)保險參與健康保險將催生商業(yè)保險機構對產品設計、醫(yī)保扣費、理賠審核等服務的需求。
“我們有一個保險業(yè)務事業(yè)部，是專門做保險第三方服務的，和保險公司在多地都有合作。”萬達信息副總裁薛莉芳表示，商業(yè)保險機構按國家規(guī)定，受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，可通過公司提供的第三方服務，高效地處理業(yè)務數(shù)據(jù)。所以，醫(yī)保數(shù)據(jù)雖然不能直接商業(yè)化，但醫(yī)保數(shù)據(jù)分析后對整個醫(yī)學研究、藥品廠商和保險公司都很有用處。她舉例說，乳腺癌在不同地區(qū)、不同年齡階段的發(fā)病率不同，不同地區(qū)乳腺癌患者的購藥情況也不同，如果通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某個特定群體的某種藥品用量很大，進而提供增值服務。公司正在考慮基于積累的數(shù)據(jù)構建患者和醫(yī)生的誠信體系，這也將為商業(yè)保險在產品設計上提供依據(jù)。
業(yè)內人士表示，醫(yī)保控費、商業(yè)保險擴容是大趨勢，未來幾年，控費服務商整體來看肯定將受益行業(yè)利好。以商業(yè)保險參與健康保險為例，2013年我國商業(yè)健康保險保費收入只有1123.5億，預計到2020年健康險保費達到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費服務能從中抽取1%作為收入的話，市場規(guī)模將達到80億。所以，現(xiàn)在就看誰能夠為商業(yè)保險機構提供有價值的服務。
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部
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