發(fā)改委：醫(yī)保支付價(jià)管理思路
日期：2015/8/13
國(guó)家發(fā)展改革委經(jīng)濟(jì)研究所課題組
以零售最高限價(jià)為主的藥價(jià)管理體系，在我國(guó)運(yùn)行已過(guò)10年。
10多年來(lái)，在醫(yī)療體制改革滯后的條件下，面對(duì)“藥價(jià)越高越好賣”的扭曲市場(chǎng)格局，零售最高限價(jià)對(duì)抑制藥價(jià)快速上漲勢(shì)頭起到了重要的作用，是當(dāng)時(shí)歷史條件下無(wú)可替代的藥價(jià)管理模式。
但就其自身特性而言，最高限價(jià)適用于對(duì)壟斷性行業(yè)的激勵(lì)性管制，用于企業(yè)眾多且素質(zhì)參差不齊的我國(guó)藥品行業(yè)，則有先天的缺陷：如果市場(chǎng)是正常的，價(jià)格自然受到限制，合理的質(zhì)量和品牌差價(jià)體系也可自然形成，規(guī)定最高限價(jià)沒有意義；如果市場(chǎng)是不正常的，最高限價(jià)就應(yīng)“量身定做”，針對(duì)不同企業(yè)限定不同的價(jià)格，而這又為政府所力不能及。所以，那些飽受詬病的藥價(jià)不合理現(xiàn)象均無(wú)法避免。
近三年來(lái)，隨著以全民“醫(yī)保”體系建立為核心的“新醫(yī)改”的快速推進(jìn)，影響我國(guó)藥價(jià)形成的基礎(chǔ)性條件正在發(fā)生質(zhì)的變化，改變零售最高限價(jià)為核心的藥價(jià)管理體系時(shí)機(jī)基本成熟。為此，本報(bào)告研究“新醫(yī)改”條件下的藥價(jià)形成機(jī)制改革，重點(diǎn)是“醫(yī)保支付價(jià)管理”的引入及相關(guān)配套體制的改革。
一、當(dāng)前藥價(jià)管理面臨的主要問(wèn)題
（一）如何改變零售價(jià)格水平總體偏高的局面“藥價(jià)虛高”作為一種流行的說(shuō)法，其本意是指政府“虛高定價(jià)”并導(dǎo)致“藥價(jià)實(shí)高”。近年來(lái)我國(guó)政府已多次出臺(tái)降低藥價(jià)措施，初步抑制了藥價(jià)快速上漲的勢(shì)頭，但零售價(jià)格水平總體偏高的問(wèn)題仍然存在。
1、調(diào)查結(jié)果顯示藥品零售價(jià)格水平總體偏高。較具公信力的政府部門及主流媒體的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)“藥價(jià)虛高”問(wèn)題依然存在。例如財(cái)政部給國(guó)務(wù)院的報(bào)告《我國(guó)藥價(jià)虛高的原因及對(duì)策》中，以2010年北京市非基藥集中采購(gòu)結(jié)果為根據(jù)，列出了上百個(gè)醫(yī)院售價(jià)高于藥店售價(jià)6倍以上的非基藥品種。最極端的是央視曝光的湘雅醫(yī)院“天價(jià)蘆筍片”案例，該產(chǎn)品實(shí)際出廠價(jià)為15.5元，招標(biāo)采購(gòu)價(jià)為185元，實(shí)際零售價(jià)為213元，流通環(huán)節(jié)毛利達(dá)197.5元，是出廠價(jià)的12.7倍。
2、若干反常現(xiàn)象表明藥品零售價(jià)格水平總體偏高。
一是藥能養(yǎng)“醫(yī)”。據(jù)調(diào)查，公立醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)生維持“體面生活”的費(fèi)用，大部分來(lái)自藥品的銷售。如“天價(jià)蘆筍片”的197.5元流通環(huán)節(jié)毛利中，就有100元是給醫(yī)生的回扣，50元是給醫(yī)院的返利。原本醫(yī)生和醫(yī)院的職責(zé)是提供診療服務(wù)，應(yīng)該靠診療服務(wù)獲取收入，而現(xiàn)在卻為“藥”所養(yǎng)，說(shuō)明藥價(jià)確實(shí)偏高。
二是小藥廠如此眾多且能長(zhǎng)期維持。當(dāng)今的美、日等世界制藥強(qiáng)國(guó)，藥品企業(yè)不過(guò)百余家，且排位前幾名的龍頭企業(yè)市場(chǎng)份額占比達(dá)2/3以上。而我國(guó)現(xiàn)有5000余家在運(yùn)行的藥品生產(chǎn)企業(yè)，1.3萬(wàn)家藥品流通企業(yè)，行業(yè)集中度如此之低且“散、亂、差”局面能夠維持至今，說(shuō)明目前的藥價(jià)水平仍有低效率企業(yè)獲利的空間。
（二）如何形成合理的質(zhì)量差價(jià)
所謂質(zhì)量差價(jià)，是指同種藥品間因質(zhì)量和品牌不同導(dǎo)致的價(jià)格差距。這個(gè)問(wèn)題在發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家并不突出，但因我國(guó)藥品企業(yè)眾多且素質(zhì)參差不齊，成為政府藥價(jià)管理的難點(diǎn)，具體表現(xiàn)為：
1、原研藥與仿制藥的關(guān)系。目前我國(guó)市場(chǎng)原研藥與同種仿制藥的價(jià)差多在1倍到2倍之間，少數(shù)品種達(dá)10倍左右。對(duì)此，國(guó)內(nèi)仿制藥企業(yè)普遍反對(duì)。有人提出，國(guó)內(nèi)有些仿制藥企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量與原研藥沒有差距，甚至工藝控制比原研標(biāo)準(zhǔn)還要嚴(yán)格，原研藥價(jià)格卻高出數(shù)倍，很不合理。而外資或合資企業(yè)卻經(jīng)常抱怨原研藥（或未真正受到專利保護(hù)的專利藥）定價(jià)過(guò)低，不能體現(xiàn)質(zhì)量差別，甚至導(dǎo)致其無(wú)利可圖。
2、仿制藥不同品牌間的關(guān)系。品牌與質(zhì)量密切相關(guān)，形成合理的品牌差價(jià)，對(duì)促進(jìn)我國(guó)藥品質(zhì)量提高具有重要意義。但品牌的價(jià)值如何認(rèn)定？有人建議“以是否通過(guò)新版GMP認(rèn)證做判斷標(biāo)準(zhǔn)”。估且不說(shuō)相關(guān)監(jiān)管能否到位，即便新版GMP認(rèn)證通過(guò)，也只能說(shuō)明質(zhì)量可靠，而不能對(duì)價(jià)差作出定量的結(jié)論。也有人提出“獲得省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)的可適當(dāng)加價(jià)”。但現(xiàn)在的省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)爭(zhēng)議較多，此外加價(jià)多少合適也沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)。其他的辦法如“是否通過(guò)國(guó)外質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證”等，也大多面臨相同的問(wèn)題。
（三）如何處理政府藥價(jià)管理與招標(biāo)采購(gòu)的關(guān)系
目前我國(guó)存在并行的兩套政府管理系統(tǒng)，一套是物價(jià)部門規(guī)定零售最高限價(jià)，另一套是衛(wèi)生行政主管部門招標(biāo)采購(gòu)并以此為基礎(chǔ)管制公立醫(yī)院售藥價(jià)格。由此也就存在兩種藥價(jià)形成機(jī)制，同種藥品在藥店和醫(yī)院銷售，各循不同的規(guī)則，有不同的成本結(jié)構(gòu)，按不同的價(jià)格銷售。
如果招標(biāo)定價(jià)可行，零售限價(jià)管理模式就該調(diào)整。如果零售限價(jià)模式仍然可用，則招標(biāo)定價(jià)就不應(yīng)成為主流。如果兩者都有缺陷，就應(yīng)對(duì)兩者同時(shí)調(diào)整。總之，目前的二元藥價(jià)管理格局不僅給市場(chǎng)提供了混亂的價(jià)格信號(hào)，也給企業(yè)提供了混亂的政策信號(hào)，不利于企業(yè)作出合理的市場(chǎng)預(yù)期和投資決策，阻礙醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，必須盡早改變。
二、藥價(jià)管理的國(guó)際實(shí)踐
藥價(jià)管理是一個(gè)系統(tǒng)，包括政策目標(biāo)、管理內(nèi)容、決策機(jī)制、定價(jià)方法、執(zhí)行機(jī)構(gòu)等一系列的制度安排及其相互關(guān)系。總體上看，各國(guó)的藥價(jià)制度及管理模式，是其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平與政治傳統(tǒng)等多方面因素綜合作用的結(jié)果。國(guó)家干預(yù)藥價(jià)的強(qiáng)度沒有定式，管理模式也不盡相同，這里著重介紹國(guó)家管理藥價(jià)的原因、內(nèi)容、決策機(jī)制、基本方法和相關(guān)背景條件。
（一）國(guó)家管理藥價(jià)的原因：
“公共醫(yī)保”體系的建立“醫(yī)”和“藥”都是可競(jìng)爭(zhēng)行業(yè)，既要保持產(chǎn)
業(yè)的活力，又要控制醫(yī)藥費(fèi)用支出，如何取得兩個(gè)目標(biāo)之間的平衡，至今仍是世界性難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括藥價(jià)在內(nèi)的醫(yī)療體制改革，發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家平均10年進(jìn)行一次，可見理想模式遠(yuǎn)未形成。目前在歐盟及日、韓、澳洲等多數(shù)地區(qū)，國(guó)家均主動(dòng)對(duì)藥價(jià)進(jìn)行干預(yù)，而在美國(guó)，則并不存在國(guó)家對(duì)藥價(jià)的管理。我們分析，其主要原因是“醫(yī)保”體系的性質(zhì)不同所致。
以“公共醫(yī)保”為主體的醫(yī)療社會(huì)保障體系，導(dǎo)致了藥品買方及市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的變化：一是“公共醫(yī)保”資金源于公民的強(qiáng)制繳費(fèi)和國(guó)家財(cái)政，使藥價(jià)不再只影響買賣雙方的利益關(guān)系，還成為影響宏觀稅負(fù)的重要因素，進(jìn)而關(guān)乎公共利益。二是“公共醫(yī)保”的組織程度較高，具有影響藥價(jià)的市場(chǎng)支配力，加之患者的用藥行為受制于“醫(yī)保”報(bào)銷政策而較少受市場(chǎng)價(jià)格影響，藥價(jià)形成存在市場(chǎng)失靈。由此，藥價(jià)成了既關(guān)系公共利益又存在市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，因而國(guó)家必須進(jìn)行干預(yù)。
而美國(guó)的“醫(yī)保”體系以私人為主體，“公共醫(yī)保”只覆蓋特定人群如老年人和退伍軍人等，其藥費(fèi)支付在市場(chǎng)中所占份額很小，絕大多數(shù)人靠購(gòu)買私人“醫(yī)保”獲取醫(yī)療保障。而私人“醫(yī)保”自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，不需要國(guó)家保護(hù)，也不允許國(guó)家干預(yù)。所以在美國(guó)，不僅沒有對(duì)藥品市場(chǎng)的價(jià)格管制，也沒有對(duì)“醫(yī)保”藥費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的限制。
“醫(yī)保”制度差異的背后，是公眾的政治理念不同。美國(guó)人的主流政治理念，是盡可能地限制公權(quán)力的影響，即使是社會(huì)保障問(wèn)題，也要講求效率，如果市場(chǎng)能夠解決，就不要國(guó)家參與。
而以歐洲為代表的福利型國(guó)家，則更重視醫(yī)療體制的公平性，追求所有人（不論經(jīng)濟(jì)狀況差別多大）都能享受大致相同的基本醫(yī)療保障，而這一目標(biāo)在私人保險(xiǎn)體系下難以實(shí)現(xiàn)。從實(shí)際的效果看，美國(guó)的私人保險(xiǎn)體系及以此為基礎(chǔ)的藥價(jià)不干預(yù)制度，利弊皆有。利在美國(guó)成為全世界的藥品創(chuàng)新中心，患者獲得新藥的速度和藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展優(yōu)于所有國(guó)家；弊在藥價(jià)水平較高，公眾的藥費(fèi)支出名列前茅。其他國(guó)家的“公共醫(yī)保”體系及以此為基礎(chǔ)的政府藥價(jià)管理，其利弊之處則與美國(guó)相反。如何權(quán)衡，取決于公眾政策偏好下的政治選擇。
（二）藥價(jià)管理的核心：
“醫(yī)保”支付價(jià)格在法律層面上，“醫(yī)保”制度屬于“醫(yī)保”承辦機(jī)構(gòu)與簽約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間的委托合同關(guān)系，“醫(yī)保”支付的價(jià)格作為合同中最重要的條款，雙方必須遵守。
因此，就其一般屬性而言，“醫(yī)保”支付價(jià)具有合約性質(zhì)，即“醫(yī)保”與其簽約機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、藥店等）間關(guān)于被保險(xiǎn)人就醫(yī)或用藥的價(jià)格合同。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的“醫(yī)保”支付價(jià)更為典型，由“中央健保局”與藥品企業(yè)談判確定，如果雙方不能達(dá)成一致，該藥品不能進(jìn)入“醫(yī)保”目錄。
所謂“醫(yī)保”支付價(jià)格管理，就是政府對(duì)“醫(yī)保”藥價(jià)管理方法多種多樣，但據(jù)我們的資料分析和實(shí)地考察，所有以“公共醫(yī)保”體系為主體的國(guó)家和地區(qū)，藥價(jià)管理均以保證“公共醫(yī)保”有效運(yùn)行為目標(biāo)，因而都以“醫(yī)保”支付價(jià)格管理為核心。無(wú)論是日本的“公定價(jià)格基準(zhǔn)”，還是德國(guó)的“參考價(jià)格”，都是用作“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)藥費(fèi)報(bào)銷的依據(jù)。
“醫(yī)保”支付價(jià)格管理制度下，藥品的市場(chǎng)價(jià)格并不必須與“醫(yī)保”支付價(jià)格相同，如有的國(guó)家（如日本）“醫(yī)保”允許藥商低于“醫(yī)保”支付價(jià)水平賣藥，“醫(yī)保”按此較低的實(shí)際售價(jià)支付；有的國(guó)家（如德國(guó)）“醫(yī)保”既允許低價(jià)售賣也允許價(jià)格高出，但高出部分“醫(yī)保”不予支付。此外，為便于“醫(yī)保”支付價(jià)格的有效管理，有些國(guó)家還對(duì)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行差率管制，如德國(guó)藥品零售的毛利率是法定的；法國(guó)不僅管零售毛利，還對(duì)批發(fā)毛利進(jìn)行限制。但無(wú)論有無(wú)流通毛利管制，藥品的出廠價(jià)格并不受“醫(yī)保”支付價(jià)管理的限制，完全由買、賣雙方自行決定。
上述國(guó)家和地區(qū)將“醫(yī)保”支付價(jià)作為藥價(jià)管理的核心，合乎其醫(yī)療體制的內(nèi)在邏輯：既然“公共醫(yī)保”體系導(dǎo)致藥品需方性質(zhì)和行為發(fā)生
變化，藥價(jià)管理就應(yīng)以“醫(yī)保”支付價(jià)格為核心，通過(guò)“醫(yī)保”報(bào)銷政策來(lái)約束藥品價(jià)格的形成，使之既保障“公共醫(yī)保”體系的有效運(yùn)行，又不過(guò)度抑制產(chǎn)業(yè)的活力。
（三）藥價(jià)決策機(jī)制：
基于公眾參與“醫(yī)保”支付價(jià)格雖并非市場(chǎng)實(shí)際交易價(jià)格，但由于“醫(yī)保”報(bào)銷政策對(duì)患者用藥選擇有決定性的影響，因而實(shí)際上主導(dǎo)市場(chǎng)藥價(jià)的走向，進(jìn)而影響“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)、藥品企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、消費(fèi)者和政府財(cái)政等多方利益。而只有各方利益關(guān)系平衡，藥價(jià)決策才可執(zhí)行。為此，各國(guó)涉及藥價(jià)決策的各環(huán)節(jié)均有利益相關(guān)代表及其委派的專家參與，并大多依法成立了各利益相關(guān)代表組成的自治機(jī)構(gòu)，這些自治機(jī)構(gòu)的決定，有投票表決的，也有協(xié)商形成的。如在日本，雖然藥價(jià)最終由厚勞大臣發(fā)布，但此前要經(jīng)各利益相關(guān)方充分協(xié)商，報(bào)給厚勞大臣的藥價(jià)建議，則由“中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì)”這樣的專家機(jī)構(gòu)作出，而厚勞大臣從未否定過(guò)該協(xié)議會(huì)的建議。
德國(guó)的藥價(jià)管理更具公民自治性質(zhì)，擁有決定藥品收錄、藥品參考價(jià)組別分配等重要職能的“聯(lián)邦共同委員會(huì)”（G-BA），是獨(dú)立于政府的德國(guó)最高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)決策機(jī)構(gòu)，其成員由專業(yè)人士、“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的代表組成。在法國(guó)，“法國(guó)衛(wèi)生最高委員會(huì)”（HAS）下屬的“透明委員會(huì)”（CT）負(fù)責(zé)對(duì)藥品的“臨床效果”（SMR）和“療效改善程度”（ASME）進(jìn)行評(píng)估，衛(wèi)生部和法國(guó)“衛(wèi)生產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員”（CEPS）依據(jù)該評(píng)估結(jié)果決定藥品是否納入醫(yī)保目錄和制定藥品價(jià)格。透明委員會(huì)的成員分別來(lái)自于政府部門、醫(yī)保基金和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。
（四）藥價(jià)管理方法：
主要基于市場(chǎng)和“成本—收益關(guān)系”由于國(guó)家并不直接規(guī)定市場(chǎng)成交價(jià)格，因而供求關(guān)系和競(jìng)爭(zhēng)決定價(jià)格的機(jī)能仍起作用。
所以，各國(guó)制定和調(diào)整“醫(yī)保”支付價(jià)格，最主要的依據(jù)是市場(chǎng)藥價(jià)。
德國(guó)在制定藥品參考價(jià)時(shí)，主要根據(jù)同藥品組市場(chǎng)藥價(jià)分布情況，把參考價(jià)定在使同組1/3的藥品價(jià)格處于參考價(jià)之下的價(jià)格水平上。再如日本，其“公定價(jià)格基準(zhǔn)”的調(diào)整主要基于定期的市場(chǎng)藥價(jià)調(diào)查，新“公定價(jià)格基準(zhǔn)”以市場(chǎng)價(jià)格的加權(quán)平均值為依據(jù)。至于進(jìn)口藥價(jià)的確定，則無(wú)一例外地以國(guó)外參考地的市場(chǎng)成交價(jià)格為依據(jù)。
根據(jù)“成本—收益關(guān)系”判定物品所值，是一切物品價(jià)格形成的基礎(chǔ)。對(duì)新上市亦即尚無(wú)市場(chǎng)價(jià)格可參照的藥品，大部分國(guó)家要與現(xiàn)有的相似藥品和療法作對(duì)比分析，根據(jù)其對(duì)相似藥品的效用提高程度確定價(jià)格。如日本制定了各種療效改善價(jià)格加算法則，達(dá)到不同的改善程度，可獲得不同程度的藥價(jià)上調(diào)比例。法國(guó)也是根據(jù)新藥的療效改善程度來(lái)確定新藥價(jià)格，原則上，療效無(wú)明顯改善的新藥，其價(jià)格要低于現(xiàn)有的相似藥品價(jià)格。近年來(lái)興起的所謂基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的藥品定價(jià)，本質(zhì)上也是基于“成本—收益關(guān)系”的原理。
綜上所述，各國(guó)藥價(jià)體制與管理模式與“醫(yī)保”體系的性質(zhì)密不可分。“公共醫(yī)保”體系的建立是國(guó)家管理藥價(jià)的主要原因，也決定了“醫(yī)保”支付價(jià)格成為國(guó)家藥價(jià)管理的核心內(nèi)容。為使藥價(jià)管理科學(xué)、公正，各國(guó)均以公民自治作為決策機(jī)制的基礎(chǔ)。盡管政府或相關(guān)公權(quán)力機(jī)構(gòu)主導(dǎo)藥價(jià)的走勢(shì)，但市場(chǎng)仍發(fā)揮著重要的價(jià)格決定功能。
三、建立我國(guó)“醫(yī)保支付價(jià)”管理體制的基本思路
如前所述，藥品的供給具有可競(jìng)爭(zhēng)性，在發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中，有無(wú)“公共醫(yī)療保險(xiǎn)”為主體的醫(yī)療社保體系，是國(guó)家管理藥價(jià)與否的基本依據(jù)。我國(guó)已經(jīng)選擇了以“公共醫(yī)療保險(xiǎn)”為主體的醫(yī)療社保模式，“醫(yī)保”的藥費(fèi)支付及其方式將深刻影響藥品的供需關(guān)系，加之我國(guó)已經(jīng)步入中等收入國(guó)家行列，“醫(yī)保”的公共保障程度逐步提高，公民強(qiáng)制繳費(fèi)和國(guó)家財(cái)政支出的數(shù)量也會(huì)隨之增大，藥價(jià)對(duì)公共利益的影響將日趨明顯。因此，隨著全民醫(yī)保體系的進(jìn)一步發(fā)展和完善，我國(guó)藥價(jià)體制也應(yīng)改“市場(chǎng)價(jià)管制”為“醫(yī)保支付價(jià)”管理。
（一）我國(guó)“醫(yī)保支付價(jià)”管理的定義與作用
1、我國(guó)“醫(yī)保支付價(jià)”管理的定義。我國(guó)的“醫(yī)保”支付價(jià)格管理，是指政府對(duì)“醫(yī)保”支付藥費(fèi)所做的價(jià)格限制，即“醫(yī)保”不能超過(guò)政府規(guī)定的藥價(jià)基準(zhǔn)支付藥費(fèi)。藥品實(shí)際售價(jià)低于該價(jià)格基準(zhǔn)的，按實(shí)際售價(jià)支付；實(shí)際售價(jià)高于該價(jià)格基準(zhǔn)的，按該價(jià)格基準(zhǔn)支付。我國(guó)尚未達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家的富裕程度，加之藥品企業(yè)過(guò)多且素質(zhì)參差不齊，所以，我國(guó)的“醫(yī)保支付價(jià)”必須更加突出其報(bào)銷基準(zhǔn)作用，以發(fā)揮其市場(chǎng)導(dǎo)向作用。
與現(xiàn)行的零售最高限價(jià)相比，“醫(yī)保支付價(jià)”管理有三點(diǎn)不同：
一是管制的對(duì)象不同。零售最高限價(jià)管制對(duì)象是市場(chǎng)的供方——藥品經(jīng)營(yíng)者，其藥品售賣價(jià)格不得超過(guò)政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。而“醫(yī)保支付價(jià)”管理的對(duì)象是藥品市場(chǎng)的需方——“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)，其藥費(fèi)支付不得超過(guò)價(jià)格基準(zhǔn)。
二是影響市場(chǎng)藥價(jià)的作用機(jī)理不同。零售最高限價(jià)“管”市場(chǎng)交易價(jià)格水平，對(duì)市場(chǎng)藥價(jià)的干預(yù)是直接的；而“醫(yī)保支付價(jià)”管理的對(duì)象是“醫(yī)保”報(bào)銷藥費(fèi)的依據(jù)，對(duì)市場(chǎng)藥價(jià)的干預(yù)是間接的。
三是價(jià)格水平不同。零售最高限價(jià)以“品牌認(rèn)可度最高產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)值”為依據(jù)，而“醫(yī)保支付價(jià)”管理的依據(jù)是“有質(zhì)量保障且與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”，因而“醫(yī)保支付價(jià)”水平可能低于零售最高限價(jià)。
2、“醫(yī)保支付價(jià)”管理的積極效果。
一是可使“保基本”的政策目標(biāo)更為強(qiáng)化。在仿制藥生產(chǎn)企業(yè)過(guò)多且素質(zhì)參差不齊的條件下，比之零售最高限價(jià)，“醫(yī)保支付價(jià)”的政策目標(biāo)更加明確，即“醫(yī)保”只認(rèn)可一個(gè)有質(zhì)量保障而又與現(xiàn)階段社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的價(jià)格，并非對(duì)不高于最高限價(jià)的任一市場(chǎng)成交價(jià)皆予支付。
二是可增強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)藥價(jià)的有效約束。在“全民醫(yī)保”的背景下，“醫(yī)保支付價(jià)”與市場(chǎng)實(shí)際售價(jià)的差額，將全部由患者自己負(fù)擔(dān)，比之零售最高限價(jià)下的全部藥費(fèi)均由“醫(yī)保”與患者分擔(dān)，患者的用藥行為可能發(fā)生較大變化，由于患者對(duì)藥價(jià)超出“醫(yī)保支付價(jià)”部分敏感度明顯增大，對(duì)品牌選擇的意愿會(huì)隨之增強(qiáng)，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)市場(chǎng)藥價(jià)的內(nèi)在約束。
三是有助于形成合理的質(zhì)量差價(jià)和品牌差價(jià)。“醫(yī)保支付價(jià)”對(duì)市場(chǎng)交易價(jià)格不具有強(qiáng)制性，只要“物有所值”、“原研”等質(zhì)量和品牌認(rèn)可度高的藥品，市場(chǎng)售價(jià)可在“醫(yī)保支付價(jià)”之上自主確定，這種通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制形成的質(zhì)量差價(jià)和品牌差價(jià)，更能鼓勵(lì)藥品行業(yè)的質(zhì)量提高和科技創(chuàng)新。
（二）相關(guān)藥價(jià)制度的配套調(diào)整
1、實(shí)行有利于“醫(yī)保支付價(jià)”管理的批零價(jià)格差率管制。與前述實(shí)行“醫(yī)保支付價(jià)”的國(guó)家不同，我國(guó)目前80%以上的藥品在醫(yī)院銷售，未
來(lái)五年之內(nèi)，藥品零售的主市場(chǎng)可能仍在醫(yī)院，從而醫(yī)院仍有很大的藥品市場(chǎng)支配力。
為避免形成醫(yī)院售價(jià)高于“醫(yī)保支付價(jià)”的趨勢(shì)，應(yīng)對(duì)醫(yī)院藥品售賣建立相應(yīng)的約束和激勵(lì)機(jī)制：如果醫(yī)院實(shí)際售價(jià)不高于“醫(yī)保支付價(jià)”，其售藥毛利率不受限制，以鼓勵(lì)醫(yī)院降低采購(gòu)成本，并從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成約束醫(yī)生處方行為的機(jī)制；如果實(shí)際售價(jià)高于“醫(yī)保支付價(jià)”，其售藥毛利率不準(zhǔn)高于政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，且須以“醫(yī)保支付價(jià)”為基數(shù)核定單位毛利，使醫(yī)院不能通過(guò)抬高價(jià)格獲利。在此基礎(chǔ)上，藥品批發(fā)環(huán)節(jié)的差率可完全放開，以鼓勵(lì)產(chǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)和整合，提高整個(gè)藥品供應(yīng)系統(tǒng)的可靠性。
2、將藥品招標(biāo)采購(gòu)融入“醫(yī)保”支付價(jià)格管理系統(tǒng)。公立醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)藥品，可促進(jìn)藥品企業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)，切斷“醫(yī)”與“藥”的利益鏈條，但應(yīng)改變目前兩套政府管理系統(tǒng)的局面，建議通過(guò)以下方式加強(qiáng)兩者間的有效協(xié)同：
一是公立醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)導(dǎo)致的藥品出廠價(jià)格下降，可按前述激勵(lì)其執(zhí)行“醫(yī)保”支付價(jià)格的方法處理，以避免兩套價(jià)格形成機(jī)制并行的局面，并可使招標(biāo)采購(gòu)起到鞏固、完善“醫(yī)保”支付價(jià)格管理的作用。
二是藥品招標(biāo)還其商業(yè)屬性。招標(biāo)本屬商業(yè)行為，即使政府招標(biāo)，也須受《合同法》等有關(guān)商法的約束。目前的藥品招標(biāo)無(wú)法做到“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”，是因?yàn)檎袠?biāo)由行政機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，服從于行政績(jī)效目標(biāo)，招標(biāo)制度異化。近期可考慮按醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財(cái)政隸屬關(guān)系確定招標(biāo)主體，省屬公立醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)由省級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，地市縣屬公立醫(yī)院采購(gòu)規(guī)模足夠大的，招標(biāo)可由同級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，采購(gòu)規(guī)模小的，招標(biāo)可聯(lián)合進(jìn)行或委托給專業(yè)的招標(biāo)機(jī)構(gòu)。
3、停止醫(yī)院藥品零差率銷售。藥品零差率銷售意在鼓勵(lì)患者就近醫(yī)療，切斷醫(yī)院與藥商的利益鏈條。在“新醫(yī)改”初期，作為改變舊體制的破冰之舉，對(duì)推動(dòng)我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、促進(jìn)“醫(yī)、藥分開”理念的傳播起到了重要作用。但其歷史局限性顯而易見：
一是不能從根本上破除“藥價(jià)驅(qū)高”的動(dòng)力機(jī)制。眾所周知，“驅(qū)高藥價(jià)”的核心機(jī)制是“以藥養(yǎng)醫(yī)生”而非“以藥養(yǎng)醫(yī)院”，在現(xiàn)有體制下，藥品企業(yè)給醫(yī)生的“回扣”是其產(chǎn)品銷售的必要成本，零差率銷售對(duì)此無(wú)能為力。
二是依賴于財(cái)政補(bǔ)貼。從宏觀稅負(fù)的角度看，公眾的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)并未減少，長(zhǎng)此以往還會(huì)導(dǎo)致地方財(cái)政不堪重負(fù)，進(jìn)而成為基藥招標(biāo)中唯低價(jià)論盛行的根源。
三是導(dǎo)致藥品的醫(yī)院價(jià)格低于藥店價(jià)格。改變藥品銷售80%集中于醫(yī)院的市場(chǎng)格局，是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的必要條件，但醫(yī)院零差率售藥使藥品的醫(yī)院價(jià)格低于藥店價(jià)格，反而進(jìn)一步鞏固了醫(yī)院在藥品零售市場(chǎng)中的地位，其結(jié)果必然是抑制社會(huì)零售藥店的發(fā)展，與破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革方向南轅北轍；因此，在藥價(jià)管理轉(zhuǎn)為以“醫(yī)保支付價(jià)”為核心后，藥品零差率銷售不宜繼續(xù)實(shí)行。
（三）“醫(yī)保支付價(jià)”管理的方法
1、“醫(yī)保支付價(jià)”的核定。長(zhǎng)期看，我國(guó)的“醫(yī)保”支付價(jià)格基準(zhǔn)也應(yīng)基于市場(chǎng)并使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法。中近期的初始定價(jià)，較為合理的方法是基于標(biāo)準(zhǔn)成本核定。其中，國(guó)內(nèi)多家生產(chǎn)的藥品，標(biāo)準(zhǔn)成本以質(zhì)量管理處于中上水平的標(biāo)桿企業(yè)合理成本為基礎(chǔ)。之后的價(jià)格調(diào)整，則可根據(jù)藥品零售業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)性采購(gòu)結(jié)果確定。進(jìn)口原研藥和專利藥的標(biāo)準(zhǔn)成本，以國(guó)外參考地的“醫(yī)保”支付價(jià)為基礎(chǔ)核定。
2、“醫(yī)保支付價(jià)”的調(diào)整。藥價(jià)調(diào)整應(yīng)該規(guī)范化。一是必須定時(shí)。現(xiàn)行“適時(shí)調(diào)整”制度的實(shí)質(zhì)是“隨機(jī)調(diào)整”，政府自由裁量權(quán)過(guò)大，業(yè)者難以預(yù)期，應(yīng)該摒棄。所有政府管理的藥價(jià)都應(yīng)定時(shí)調(diào)整，一般性調(diào)整時(shí)間最遲不應(yīng)超過(guò)兩年。二是建立市場(chǎng)藥價(jià)調(diào)查制度，目錄藥價(jià)更新應(yīng)以調(diào)查結(jié)果為依據(jù)。確因市場(chǎng)需求、原材料價(jià)格變動(dòng)等不可控因素導(dǎo)致的成本變化，在企業(yè)提出申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間（如兩個(gè)月）內(nèi)對(duì)價(jià)格及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
（四）“醫(yī)保支付價(jià)”管理的決策機(jī)制
1、引入專家審議機(jī)制。“標(biāo)桿企業(yè)”、“藥價(jià)國(guó)外參考地”、“高認(rèn)可度品牌”等專業(yè)性指標(biāo)，應(yīng)由業(yè)內(nèi)專家（藥師、醫(yī)師、經(jīng)濟(jì)學(xué)家等）組成的專家委員會(huì)投票決定。專家委員會(huì)成員應(yīng)由行業(yè)協(xié)會(huì)等利益相關(guān)方派出并定期更換。對(duì)新藥所做的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，也應(yīng)由類似的專家委員會(huì)進(jìn)行預(yù)審。
2、引入利益相關(guān)方協(xié)商機(jī)制。藥品定價(jià)規(guī)則的確定，應(yīng)與“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)者、醫(yī)藥行業(yè)、消費(fèi)者代表等利益相關(guān)方進(jìn)行充分的討
論。每一品種的藥品價(jià)格，無(wú)論“醫(yī)保”支付價(jià)格基準(zhǔn)還是零售最高限價(jià)，政府核定過(guò)程中都應(yīng)有藥品經(jīng)營(yíng)者申訴的程序設(shè)定。
3、決策過(guò)程公開。藥價(jià)涉及多方利益關(guān)系，決策過(guò)程公開、透明，不僅有利于決策科學(xué)性的提高，也可提高公眾對(duì)藥價(jià)政策的理解和市場(chǎng)選擇能力，進(jìn)而使新的藥價(jià)制度更具可行性。為此，“醫(yī)保”支付價(jià)格基準(zhǔn)、零售最高限價(jià)、醫(yī)院售藥毛利率的確定等重要的規(guī)則必須公開討
論，專家委員會(huì)的各項(xiàng)決議須向社會(huì)公示，“標(biāo)桿企業(yè)”及其合理成本（含正常利潤(rùn)）、質(zhì)量分檔等關(guān)鍵性指標(biāo)，也應(yīng)向社會(huì)公布。
四、相關(guān)配套體制改革
（一）改革處方制度
1、處方通用名開具并允許外送，由患者自主選擇藥品品牌。處方制度改革是藥價(jià)改革最直接的配套條件，不僅為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”所必需，對(duì)支付價(jià)格基準(zhǔn)的執(zhí)行也有重要影響。因?yàn)闊o(wú)論是按標(biāo)準(zhǔn)成本還是分質(zhì)量等級(jí)核定支付價(jià)格基準(zhǔn)，都以引導(dǎo)市場(chǎng)需求、促進(jìn)“優(yōu)勝劣汰”為
重要目標(biāo)，這就要求藥品購(gòu)買者知曉該藥品生產(chǎn)的標(biāo)桿企業(yè)或所處的質(zhì)量層級(jí)，以增強(qiáng)其用藥的自主選擇能力。為此，必須強(qiáng)制所有醫(yī)院執(zhí)
行通用名開具藥品處方制度，并允許處方外送。同時(shí)，所有的藥品零售機(jī)構(gòu)都須明示各品、規(guī)藥品的“醫(yī)保”支付價(jià)格，以進(jìn)一步降低藥品買賣中的信息不對(duì)稱程度。
2、“醫(yī)保”自建或委托相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行審查。為避免不合理處方對(duì)藥品價(jià)格體系的干擾，“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)應(yīng)自建處方審查機(jī)構(gòu)或委托相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)不合規(guī)范的用藥處方，費(fèi)用由開方醫(yī)院或醫(yī)生自己承擔(dān)。對(duì)多次違規(guī)開方的醫(yī)院和醫(yī)生，應(yīng)提請(qǐng)相關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)給予處罰。為此，必須配套建立相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范體系。可在處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上編制處方集和用藥指南，近期的用藥指南可以負(fù)面列表為主，主要針對(duì)本地區(qū)在用藥方面存在的問(wèn)題，列出應(yīng)避免的情況和事項(xiàng)。從國(guó)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，由本地醫(yī)生共同參與制定的用藥指南，實(shí)用效果更好。還可應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立計(jì)算機(jī)監(jiān)督合理用藥的輔助系統(tǒng)，促進(jìn)處方審查的客觀性和效率提升。
（二）大力發(fā)展零售藥店
零售藥店發(fā)展到必要的層次和規(guī)模，不僅關(guān)系藥價(jià)改革的成效，也是整個(gè)“醫(yī)改”成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須下決心予以推動(dòng)。
1、破除阻滯零售藥店發(fā)展的體制與政策障礙。除前述的處方制度改革外，還應(yīng)推進(jìn)相關(guān)監(jiān)管制度的改革，在資質(zhì)審批、商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)布局等方面放松對(duì)零售藥店和網(wǎng)上藥店的限制。此外，還可借鑒英國(guó)鼓勵(lì)社區(qū)藥房的做法，在按服務(wù)人口規(guī)模合理規(guī)劃布局的基礎(chǔ)上，由政府對(duì)社區(qū)藥店提供定額財(cái)政補(bǔ)貼。
2、鼓勵(lì)國(guó)企、外資進(jìn)入藥品流通領(lǐng)域特別是藥品零售業(yè)。為克服藥品流通業(yè)“小、散、亂”的格局，應(yīng)加快發(fā)展大型藥品批發(fā)企業(yè)和連鎖經(jīng)營(yíng)零售藥店，促進(jìn)藥品流通業(yè)的調(diào)整重組，提高藥品流通的效率和服務(wù)質(zhì)量。應(yīng)進(jìn)一步提高藥品流通業(yè)的對(duì)外開放程度，鼓勵(lì)外資進(jìn)入藥品流通領(lǐng)域特別是藥品零售業(yè)，把國(guó)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)理念帶入我國(guó)，使藥店在售藥的同時(shí)提供用藥咨詢和指導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告、會(huì)員健康管理等附加服務(wù)，以促進(jìn)我國(guó)的藥店管理早日與國(guó)際接軌。
（三）改革診療價(jià)格
在強(qiáng)化外部約束的同時(shí)，近期還應(yīng)改革診療價(jià)格形成機(jī)制，為醫(yī)、藥分開建立必要的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。
1、公立醫(yī)院診療價(jià)格分等級(jí)核定，診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等應(yīng)體現(xiàn)其服務(wù)的價(jià)值，必須在補(bǔ)償合理成本的基礎(chǔ)上實(shí)行按質(zhì)論價(jià)。長(zhǎng)期看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)由“醫(yī)保”與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。近期，公立醫(yī)院診療價(jià)格可考慮按等級(jí)和醫(yī)生技術(shù)級(jí)別確定，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生專注于提高醫(yī)
療服務(wù)水平而不是協(xié)助藥商賣藥。
2、非公立醫(yī)院診療價(jià)格由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。近期內(nèi)非公立醫(yī)院尚難成為我國(guó)診療市場(chǎng)的主流，其診療價(jià)格由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，有利于其自身的發(fā)展，對(duì)公立
醫(yī)院診療價(jià)格合理確定也有重要的參考意義。因此，在實(shí)施分等級(jí)核定公立醫(yī)院診療價(jià)格的同時(shí)，應(yīng)明確非公立醫(yī)院的診療價(jià)格權(quán)不受限制。
（四）完善“醫(yī)保”體系
1、建立基于公民自治的“聯(lián)合醫(yī)保”體系。“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)預(yù)算約束的軟硬程度，也對(duì)市場(chǎng)藥價(jià)有重要的影響。我國(guó)是一個(gè)大國(guó)，官辦“醫(yī)保”不利于承辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算約束，也難以真正實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。可借鑒日本的做法，建立基于公民自治的聯(lián)合保險(xiǎn)體系。即在提高風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的同時(shí)，重在建立對(duì)“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束機(jī)制，提高“醫(yī)保”資金的使用效率。
2、“醫(yī)保”藥品目錄須及時(shí)更新。如前所述，我國(guó)藥價(jià)管理的范圍原則上限于“醫(yī)保”藥品，為使“醫(yī)保”支付價(jià)格基準(zhǔn)制度有效運(yùn)轉(zhuǎn)，“醫(yī)保”藥品目錄更新過(guò)于遲緩的狀況必須改變。
一是必須按規(guī)定的期限更新，使企業(yè)經(jīng)營(yíng)決策有所預(yù)期。
二是在定期更新的基礎(chǔ)上，應(yīng)有特殊情況的補(bǔ)救措施，以確保性價(jià)比高的新藥能及時(shí)進(jìn)入“醫(yī)保”范圍。
三是要適度擴(kuò)大“醫(yī)保”用藥范圍，“醫(yī)保”藥品的選擇原則上應(yīng)以療效為主要取向，價(jià)格高低僅為類似藥間選擇的依據(jù)。
3、“公共醫(yī)保”藥費(fèi)支出應(yīng)突出重點(diǎn)。為進(jìn)一步形成市場(chǎng)藥價(jià)的有效約束，也為提高“公共醫(yī)保”的效率，對(duì)公共健康有重大影響及對(duì)個(gè)人或家庭財(cái)務(wù)帶來(lái)重大沖擊的大病重病藥費(fèi)支出，“公共醫(yī)保”須重點(diǎn)保障，藥費(fèi)報(bào)銷比率可相對(duì)較高。對(duì)一般性非嚴(yán)重疾病治療的藥費(fèi)支出，藥費(fèi)報(bào)銷比率可相對(duì)較低。
（五）改革醫(yī)院體制
1、真正鼓勵(lì)醫(yī)院民營(yíng)和外資進(jìn)入。既然我國(guó)已經(jīng)確立了全民“醫(yī)保”的改革方向，亦即走“購(gòu)買公共服務(wù)”道路，醫(yī)療服務(wù)也就應(yīng)實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)性體制。要破除民間資本和外資進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的體制性障礙，放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍，支持社會(huì)慈善組織、境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦醫(yī)院。在價(jià)格、稅收、醫(yī)保定點(diǎn)、土地供應(yīng)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、人才流動(dòng)、專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)定、政府科研投入等方面，也要切實(shí)消除所有制歧視。
2、真正推進(jìn)公立醫(yī)院改革。既然全民公共“醫(yī)保”不需要如此眾多的公立醫(yī)院，我國(guó)多數(shù)公立醫(yī)院的改革方向就不應(yīng)是“回歸公益性”，而應(yīng)走“國(guó)企”改革的道路，即采取轉(zhuǎn)制、出售、托管、合資合作等方式實(shí)行民營(yíng)化或國(guó)有民營(yíng)。對(duì)少數(shù)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)或醫(yī)療普遍服務(wù)職能的醫(yī)院，應(yīng)納入政府預(yù)算管理，使之成為真正的公立醫(yī)院。
信息來(lái)源：醫(yī)藥精英俱樂(lè)部
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