與最高零售價(jià)格單維度限價(jià)相比，醫(yī)保支付價(jià)政策從價(jià)格與用量?jī)蓚€(gè)維度綜合影響藥品費(fèi)用。目前，醫(yī)保患者使用的醫(yī)保藥品按其實(shí)際零售價(jià)和用量納入醫(yī)保體系，根據(jù)醫(yī)保類型、住院/門診、起付線、共付比例等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
迄今，福建三明、浙江、重慶、安徽等地已經(jīng)擬定、出臺(tái)或?qū)嵤┧幤丰t(yī)保支付價(jià)相關(guān)政策。與此同時(shí)，與醫(yī)保支付價(jià)具有類似政策內(nèi)涵的諸如限價(jià)、基準(zhǔn)價(jià)、參考價(jià)等名詞也被各地廣泛使用。從表1可以看出，目前國(guó)內(nèi)藥品醫(yī)保支付價(jià)主要有兩種模式。
模式一：與藥品集中采購(gòu)價(jià)直接掛鉤
代表：重慶、安徽、浙江
局限：各方利益方向不一致導(dǎo)致執(zhí)行難；變相的藥品加成；不具可持續(xù)性
這一模式主要通過價(jià)差直接或間接歸屬醫(yī)院的方式激勵(lì)醫(yī)院實(shí)施二次議價(jià)，從而降低藥品價(jià)格，進(jìn)而降低參保者自付部分。但需要注意的是，價(jià)格下降并不意味著藥費(fèi)下降。理論上說，二次議價(jià)的價(jià)差越大，醫(yī)院收益越大；對(duì)醫(yī)生來說，臨床費(fèi)(回扣)越高，個(gè)人收益越大；而對(duì)于患者來說，同等治療效果下藥費(fèi)越低收益越大。由此可見，醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益方向并不一致，醫(yī)院很可能選擇采購(gòu)那些通過二次議價(jià)之后，價(jià)差大的藥品來增加醫(yī)保對(duì)其的補(bǔ)貼，這與藥品加成政策下醫(yī)院開大處方現(xiàn)象有一定的相似之處。而醫(yī)生會(huì)選擇處方那些臨床費(fèi)高的藥品，哪怕這些藥品價(jià)差低、價(jià)格高；反之，那些價(jià)格低、價(jià)差高對(duì)患者和醫(yī)院均有利的藥品，如果臨床費(fèi)不高，進(jìn)入醫(yī)院后也不會(huì)得到處方使用。
醫(yī)院、醫(yī)生的利益方向與患者、支付方不一致，加大了政策制定的難度與執(zhí)行效果的不確定性及失敗風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，醫(yī)保和衛(wèi)生部門需出臺(tái)臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)治療指南等相關(guān)配套政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生診療過程及行為的規(guī)范，對(duì)醫(yī)院處方行為進(jìn)行抽查監(jiān)管。
此外，該模式還有其他局限性：醫(yī)保支付價(jià)以二次議價(jià)價(jià)差歸醫(yī)院的方式，屬于變相的藥品加成，與醫(yī)藥分開的醫(yī)改要求相矛盾。另外，該模式的政策效果可能不具有可持續(xù)性，如果省級(jí)平臺(tái)價(jià)格與二次議價(jià)上下聯(lián)動(dòng)，將難以持續(xù)二次議價(jià)獲得的價(jià)差。一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)喪失議價(jià)激勵(lì)，醫(yī)保支付價(jià)政策便形同虛設(shè)、難以為繼。
模式二：依據(jù)分組確定
代表：福建三明
局限：用藥信息不對(duì)稱導(dǎo)致患者選擇能力有限；只適用于部分品種
這一模式在國(guó)際上的代表為德國(guó)。德國(guó)對(duì)不具備創(chuàng)新性的藥品實(shí)施參考定價(jià)制度，依據(jù)嚴(yán)格程度，實(shí)施三個(gè)級(jí)別的分組：第一級(jí)別是具備相同活性成分的藥品；第二級(jí)別是藥理上或療效上具有相似活性成分的藥品；第三級(jí)別是治療效果相當(dāng)?shù)乃幤贰ＭM藥品制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，組內(nèi)其它藥品零售價(jià)不受限制，但超出參考價(jià)部分，醫(yī)保不予支付。
福建三明對(duì)14種原研藥采取國(guó)產(chǎn)仿制藥的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限價(jià)結(jié)算，這與上述第一級(jí)別的分組相類似。
與模式一主要通過激勵(lì)醫(yī)院實(shí)施二次議價(jià)達(dá)到政策目標(biāo)不同，參考定價(jià)式的醫(yī)保支付價(jià)主要通過引導(dǎo)患者選擇低價(jià)藥品達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)。但這一政策也存在一定問題，由于用藥信息不對(duì)稱，患者是否有能力自主選擇價(jià)格相對(duì)較低的藥品?患者選擇原研藥時(shí)自費(fèi)金額提高，這是否降低了患者福利?此外，參考定價(jià)的制度基礎(chǔ)是組內(nèi)藥品可替代性，即同組內(nèi)藥品生物等效、療效相同或相當(dāng)，福建三明選擇的14種藥品也是質(zhì)量較接近的幾個(gè)品種，而由于歷史原因，我國(guó)仿制藥質(zhì)量參差不齊，如果在我國(guó)施行參考定價(jià)式的醫(yī)保支付價(jià)，也只能適用于部分品種。
目前可以確定的是，超出醫(yī)保支付價(jià)的部分，支付方不予支付。但超出部分由患者還是醫(yī)院承擔(dān)，當(dāng)實(shí)際零售價(jià)低于醫(yī)保支付價(jià)時(shí)，如何支付及價(jià)差如何歸屬等尚不確定，不同政策選擇的激勵(lì)方向有所不同。
表2以醫(yī)院為例展開探討(假設(shè)醫(yī)院通過內(nèi)部機(jī)制規(guī)范醫(yī)生行為，將醫(yī)生與醫(yī)院做整體考慮，同時(shí)未考慮臨床費(fèi)的作用)。
藥品加成政策使醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開大處方動(dòng)力，差額歸醫(yī)院激勵(lì)醫(yī)院開具價(jià)差大藥品，超出醫(yī)保支付價(jià)部分醫(yī)院承擔(dān)或分擔(dān)一定程度上抑制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開高價(jià)藥，現(xiàn)實(shí)中臨床費(fèi)的存在則驅(qū)使醫(yī)生開大回扣藥品，不同政策、利益主體間相互交織影響，使得藥品醫(yī)保支付價(jià)政策效果不確定性加大。
藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注重分類思維：對(duì)于未來新納入醫(yī)保目錄的專利藥，醫(yī)保部門可通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、國(guó)際參考價(jià)格、價(jià)格談判等方式確定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)已有藥品，可選擇部分質(zhì)量差異小的品種，通過內(nèi)部參考定價(jià)制定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)質(zhì)量差異大的品種，可對(duì)質(zhì)量層次進(jìn)行劃分，制定不同層次的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
