藥品采購市場與管制 兩手都要硬
日期：2015/7/19
6月11日，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號，下稱《通知》）。此次《通知》的目的是貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）。
既然是貫徹落實國辦發(fā)〔2015〕7號文，我們就把兩份文件一起拿來，仔細(xì)看看能不能找到一些新東西，讓藥品流通企業(yè)看清前行的路。
公立醫(yī)院的糾結(jié)與無奈
據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，我國公立醫(yī)院是醫(yī)療機構(gòu)的主體，盡管新醫(yī)改以來民營醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)與公立醫(yī)院各占半壁江山，然而公立醫(yī)院仍然占據(jù)85%以上的業(yè)務(wù)量，其用藥量也自然是主流。那么，公立醫(yī)院藥品采購自然成為一片流通的主戰(zhàn)場。然而仔細(xì)閱讀《通知》后，似乎讓公立醫(yī)院依然很糾結(jié)、很無奈。
一是《通知》規(guī)定，要堅持藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購。而在實際運行過程中，常常出現(xiàn)平臺不能滿足醫(yī)療機構(gòu)用藥需要，甚至平臺“癱瘓”的局面。這時，醫(yī)療機構(gòu)用藥怎么辦？對此并沒有做出具體的政策安排。
二是《通知》規(guī)定，醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種。問題是有多少醫(yī)療機構(gòu)可以做到一次做一年計劃，這項又有什么意義？是能夠緩解看病難還是看病貴？
三是《通知》規(guī)定，醫(yī)院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應(yīng)在網(wǎng)上采購。問題是網(wǎng)上沒有怎么辦？如果有的病人只能用這種藥，沒有替代品，這樣的病人還能治嗎？比如治療燒傷的藥——磺胺嘧啶鋅，平臺上就沒有怎么辦？而且在實際采購過程中，更多的是廢標(biāo)和棄標(biāo)，這樣又怎么辦？另外，還有很多外資企業(yè)不參與藥品集中采購，醫(yī)療機構(gòu)臨床需要使用，又怎么辦？既然規(guī)定醫(yī)院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應(yīng)在網(wǎng)上采購，難道麻醉藥品、精神藥品也可以在網(wǎng)上采購？
四是《通知》規(guī)定，醫(yī)院從藥品交貨驗收合格到付款的時間不得超過30天。但對于醫(yī)院的藥品周轉(zhuǎn)金怎么來文件并沒有做出安排。那么，醫(yī)院的運營狀況由誰來保證？實際上零差率后政府補償嚴(yán)重不足，一些醫(yī)院已經(jīng)步履艱難。如今又鼓勵醫(yī)院招銀行，由銀行提供周轉(zhuǎn)金？
五是《通知》規(guī)定，要逐步實現(xiàn)藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。誰都知道，單純的藥占比下降其實沒有太大意義。
六是《通知》規(guī)定，對通過招標(biāo)、談判、定點生產(chǎn)等方式形成的采購價格，醫(yī)院不得另行組織議價。
綜上，該《通知》主要是強化“政府”這只手，對于“市場”這只手的作用卻并沒有過多地體現(xiàn)？那么，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》要求“按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的總要求”應(yīng)該怎么體現(xiàn)？“進一步提高醫(yī)院在藥品采購中的參與度”又應(yīng)該怎么體現(xiàn)？
流通企業(yè)或迎新沖擊
流通企業(yè)從來就是我國藥品供應(yīng)鏈上重要的一環(huán)。在推行藥品集中招標(biāo)采購制度之前的幾十年里，我國基本形成了藥品供應(yīng)的三級批發(fā)體制。近幾年來，新醫(yī)改逐步推進集中招標(biāo)采購和集中配送，徹底打斷了原有的鏈條，很多市縣兩級藥品供應(yīng)企業(yè)相繼破產(chǎn)。
這一次，國家進一步對公立醫(yī)院藥品集中采購工作實行改革，無疑將是對藥品流通體制的再一次沖擊。
《通知》規(guī)定，藥品供應(yīng)配送時，公立醫(yī)院藥品配送要兼顧基層供應(yīng)，特別是向廣大農(nóng)村地區(qū)傾斜。這給流通企業(yè)提出了更高的要求，要求配送實力更強，必要時要通過收購兼并重組一些市縣級藥材公司，或者不進行企業(yè)整合，而以吸收一批原有藥材公司員工的方式拓展業(yè)務(wù)，達(dá)到快速提高配送能力的目的。
《通知》還規(guī)定，為維護公平競爭環(huán)境，形成全國統(tǒng)一市場，各地招標(biāo)采購藥品的開標(biāo)時間統(tǒng)一集中在每年11月中下旬。這就對藥品生產(chǎn)企業(yè)提出了新要求，因為全國集中時間段開標(biāo)，企業(yè)就需要一大批人去參與政府組織的開標(biāo)“宴”了。
政府管制還能持續(xù)多久？
結(jié)合近幾年藥品采購與藥品價格改革的實踐，回顧十幾年來政府不遺余力地進行藥品管制的失敗，筆者有一種直覺，就是《通知》所推行的藥品采購改革仍然難以擺脫遭市場唾棄的老路。
一是政府壓根不可能管好藥品采購和藥品價格。如果能，為什么幾十年的探索、忙忙碌碌的努力，會出現(xiàn)老百姓、醫(yī)療機構(gòu)都不滿意的結(jié)局。如果能，政府為什么會把糧油那個比藥品要簡單得多的產(chǎn)品交給市場？政府必須知道，醫(yī)院臨床用藥品規(guī)很多，政府怎么可能制定一個政策，把采購什么藥、臨床用什么藥、醫(yī)院購什么藥、藥廠生產(chǎn)什么藥都用文件安排好？政府必須明白，臨床用藥、特別是救命藥品不能有一時一刻的短缺，就如同做飯的鹽一樣，沒有了就不行，按照政府目前的思路，配送及時率到位率達(dá)到80%～90%就覺得很好了，這是完全錯誤的。
二是政府必須明白，自己該干什么、能干什么，筆者認(rèn)為藥品采購和藥品價格恰恰是政府不擅長的，也不可能管好的，這個必須交給市場。而在藥品問題上，政府恰恰應(yīng)該把力氣放在藥品質(zhì)量監(jiān)管、藥品信息公開、藥品支付價格制定、商業(yè)賄賂打擊和藥品采購平臺搭建上。實際上，關(guān)于醫(yī)療保險支付價改革，國家已經(jīng)在政策上做了安排，這也許才是衛(wèi)計委、人社部發(fā)力的地方。
三是集中采購，能不能實現(xiàn)四個有利于？《通知》規(guī)定，完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作，必須有利于破除以藥補醫(yī)機制，加快公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革；有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購銷領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競爭，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。問題是集中采購這種手段，是不是就能夠?qū)崿F(xiàn)有利于破除以藥補醫(yī)機制、有利于降低藥品虛高價格、有利于預(yù)防和遏制藥品購銷領(lǐng)域腐敗行為、有利于推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競爭，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。實際上，似乎并不一定。
總之，想法很好，但怎么實現(xiàn)仍然需要腳踏實地，如果始終抱著自己的利益不放，恐怕實在難以成就“夢想”，藥品再也經(jīng)不起折騰了。因此，筆者認(rèn)為給市場以應(yīng)有的地位，還醫(yī)院、企業(yè)應(yīng)有的權(quán)力，政府不再“任性”，勇敢地廢除集中采購，也許才是正道。
信息來源：中國藥品流通
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