上海帶量采購的探索與思考
日期：2015/7/17
自2010年起，上海率先在全國實(shí)行由醫(yī)保部門牽頭進(jìn)行藥品招標(biāo)采購工作，并從2014年開始進(jìn)行帶量采購的工作試點(diǎn)，在這一過程中，上海的工作可圈可點(diǎn)，多次成為其他省份學(xué)習(xí)的對象，提出的一些基本原則也與國家15年出臺(tái)的7號文件高度一致，成為藥品集中采購模式的重要探索者。本文為上海人力資源社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處龔波處長在中睿咨詢《最新70號文件解讀與企業(yè)應(yīng)對》研討會(huì)上的演講整理而成，對上海醫(yī)保部門接管招標(biāo)之后的工作進(jìn)展情況進(jìn)行了細(xì)致的介紹，并對未來招標(biāo)采購的方向和“二次議價(jià)”的現(xiàn)狀提出了自己的思考。
上海做藥品招標(biāo)是從2010年開始，我們正式由醫(yī)保部門牽頭做這個(gè)事情。2010年到2012年，我們主要做的工作是把上海的招標(biāo)工作機(jī)構(gòu)整建制劃歸到人社部門管理，并且進(jìn)行了機(jī)構(gòu)的升級和人員編制的擴(kuò)充。從2012年開始，我們基本每年只做一件事情，2012年做了基本藥物的大包裝、簡包裝工作，今年我們還要進(jìn)一步完善。2013年開始我們研究建立上海全市性藥品陽光采購平臺(tái)。2014年，我們正式帶量采購有三個(gè)品種開始試點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)開始執(zhí)行了。就是說，我們每年都在考慮做一些創(chuàng)新的東西，但是我們這個(gè)步子邁的比較小，主要是想不要走回頭路，要想清楚了再去做。
談到具體的招標(biāo)政策，離不開大的背景。現(xiàn)在我們面臨著經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，經(jīng)濟(jì)開始發(fā)展的不是那么快，對我們醫(yī)保基金的收入也有很大的影響。我們醫(yī)保管理費(fèi)用的工作壓力也越來越大，所以我們一方面要增加和擴(kuò)大覆蓋面，夯實(shí)基金征繳，另外一方面要優(yōu)化我們的支付方式，把醫(yī)保手上的錢管好，要開源節(jié)流。另外我們還要做好藥品集中招標(biāo)采購工作，降低藥品的虛高價(jià)格。第三個(gè)方面是現(xiàn)在老百姓越來越關(guān)注生活質(zhì)量，藥品食品的安全問題越來越引起重視，藥品集中采購，不僅要保障我們的數(shù)量，而且要保障質(zhì)量。所以我們藥品招標(biāo)不能用單一的模式來考慮，不是所有的藥品都是虛高的價(jià)格，應(yīng)該根據(jù)市場供應(yīng)關(guān)系來確定藥品多種的采配模式。
基于經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)的新常態(tài)，上海考慮藥品招標(biāo)，有幾個(gè)基本思路。首先是始終堅(jiān)守藥品供應(yīng)保障的底線標(biāo)準(zhǔn)。我們2012年真正開始做藥品招標(biāo)的時(shí)候首先做的不是降價(jià)，我們把基藥招標(biāo)以后從基層消失的藥重新挽救回來，讓它在基層能配得到。所以我們首先解決的是老百姓能夠配得到藥，看得好病，而不是一下子把藥品價(jià)格降多低。二是發(fā)揮市場在配置資源當(dāng)中的決定性作用，包括帶量采購就是很重要的體現(xiàn)。三是有效實(shí)現(xiàn)政府提供服務(wù)與綜合監(jiān)管的有機(jī)結(jié)合，政府一直講要加強(qiáng)監(jiān)管，怎么樣能夠做到有效的監(jiān)管，首先還是要提供服務(wù)。有了好的服務(wù)，人家才會(huì)接受你的監(jiān)管，自然而然你監(jiān)管的目的就能實(shí)現(xiàn)。
基于這些基本的思路，我們確認(rèn)了上海藥品集中招標(biāo)的幾個(gè)目標(biāo)。首先保障藥品的供應(yīng)和質(zhì)量，配得到藥，看得好病。二是要降低藥品的價(jià)格，減輕藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。上海市政府把藥品招標(biāo)工作交給我們醫(yī)保部門，是要真正讓我們節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，降低藥品的價(jià)格，這是我們監(jiān)管部門永遠(yuǎn)逃不開的責(zé)任。三是銷遏制藥品購領(lǐng)域的腐敗維護(hù)公平正義。第四個(gè)方面是要推動(dòng)行業(yè)整合，促進(jìn)健康發(fā)展。通過藥品的帶量采購，通過陽光采購，能夠還給我們一個(gè)正常的業(yè)態(tài)，讓我們的企業(yè)能夠沒有壓力的去做好我們的工作，不要因?yàn)槟承┌迪洳僮鞯臇|西整天跟老板匯報(bào)，大家都在臺(tái)面上，其他企業(yè)做不到的，我也做不到，真正實(shí)現(xiàn)陽光采購，我們希望能夠營造這種環(huán)境。
招標(biāo)工作這兩年主要做了三個(gè)方面的工作：一是機(jī)構(gòu)建設(shè)。我們藥事所劃歸到醫(yī)保以后，機(jī)構(gòu)從副處級變成正處級，人員編制從13個(gè)變成30個(gè)，從原來差額撥款變成全額撥款，這是很重要的，必須要有足夠的人來做這個(gè)事情。二是制度建設(shè)。我們制度設(shè)計(jì)過程當(dāng)中考慮的是目標(biāo)模式是什么，三年前我們上海開的座談會(huì)，提出來藥品應(yīng)該是分類采購的概念，量大面廣的叫帶量采購，量小的或者說是急救搶救的應(yīng)該掛網(wǎng)采購，中間層面我們提出來限價(jià)采購的概念，三年以后我們看到7號文指導(dǎo)意見講到的跟我們當(dāng)時(shí)提出來的沒有大的變化，我們很欣喜的發(fā)現(xiàn)，原來認(rèn)清的形勢沒有錯(cuò)。所以我們上海這兩年一直按照這個(gè)方向在做。三是科技支撐。打造陽光采購平臺(tái)，提升技術(shù)支撐的系統(tǒng)。我們?nèi)ツ觊_始建的陽光平臺(tái)，今年運(yùn)行了半年，我們設(shè)計(jì)了一個(gè)專業(yè)的手機(jī)APP應(yīng)用，能實(shí)時(shí)上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品的情況，哪些有退貨單對應(yīng)，采購價(jià)格跟中標(biāo)價(jià)不一樣的都可以看到。應(yīng)該來說，我們做到了陽光平臺(tái)，能掌握實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)。
兩年前我們提出來帶量采購，最早國家講的是量價(jià)掛鉤的概念，還不是帶量采購。應(yīng)該說量價(jià)掛鉤是更高層面，帶量采購暫時(shí)還沒有做到量價(jià)掛鉤的時(shí)候我們做的方式。所以當(dāng)時(shí)我們提出來應(yīng)該是量價(jià)掛鉤。對于量價(jià)掛鉤來講我們有兩種解釋，最簡單的就是買的越多越便宜，這是簡單的。如果擴(kuò)展的話，招采結(jié)合，匯款時(shí)間的保證，醫(yī)院庫存的管理，這些都屬于我們量價(jià)掛鉤里面的一部分。我們講參考國際上的通行做法，最理想的方式是什么？一品一廠，直接匯款，獨(dú)家配送，當(dāng)然這都是理想的模式。
帶量采購表面問題是只招不采，量價(jià)不掛鉤，但其核心的問題還是沒有解決好質(zhì)量跟價(jià)格的關(guān)系。這方面我們自建了一個(gè)質(zhì)量綜合評價(jià)體系，兼顧了系統(tǒng)、臨床、藥學(xué)一致性。并且學(xué)習(xí)國際的通行做法，主要是香港醫(yī)管局的做法。在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們的基本做法是所有來的藥品，在同一平臺(tái)上面，通過我們的質(zhì)量綜合評價(jià)體系篩選出來以后，價(jià)低者中標(biāo)，只中一家。技術(shù)路線有了，我們選了三個(gè)很小的試點(diǎn)品種，像盆景一樣，但是量大面廣的基藥，分別是阿莫西林口服常釋劑、頭孢呋辛口服常釋劑、馬來酸依那普利口服常釋劑，這三個(gè)品種的用量在上海都是超過一千萬的。
我們先做口服的，已經(jīng)有一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)企業(yè)，這三個(gè)品種我們事先已經(jīng)對所有國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)摸過底，保證中標(biāo)的結(jié)果，中標(biāo)品種的質(zhì)量是有保障的。做的原則是先行試點(diǎn)，從個(gè)別品種開始，明確工作職責(zé)。具體操作是我們藥事所，方案制定是藥招委，方案的主體是醫(yī)院，尊重現(xiàn)狀，平穩(wěn)起步。
關(guān)于藥品招標(biāo)采購的困惑與思考
我們做藥品招標(biāo)采購，實(shí)際上最近這一兩年困惑也很多。我們一直覺得醫(yī)改提出來的醫(yī)藥分開方向是對的，但是今年以來，二次議價(jià)、強(qiáng)制要求降價(jià)幅度這樣的情況到處都在出現(xiàn)。今年又在討論醫(yī)保支付價(jià)格概念或者說醫(yī)保支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，目前大家認(rèn)為有可能會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)院議價(jià)，議出來的價(jià)格跟醫(yī)保支付價(jià)格掛鉤，有些地方通過二次議價(jià)與醫(yī)保支付多出的差額部分上交政府財(cái)政，通過考核再把錢撥付到醫(yī)院。這樣的方向和我們之前講的醫(yī)藥分開是不是有點(diǎn)偏了，我們最近一直在考慮這個(gè)問題，但好像沒有人給我們一個(gè)比較滿意的答復(fù)。
目前在我們國家從新藥注冊到老百姓能夠使用，要通過藥物定價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷、省級招標(biāo)，二次議價(jià)等等過程。最近有一點(diǎn)變化，定價(jià)放開了，醫(yī)保報(bào)銷還是有，省級招標(biāo)也有，二次議價(jià)變成明的了，此外我們又多了一個(gè)醫(yī)保支付價(jià)格或者是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。我們怎么樣讓這個(gè)過程短一點(diǎn)，讓一些好的藥老百姓能夠配得到？在這個(gè)監(jiān)管的過程中，一環(huán)套一環(huán)增加了時(shí)間，一方面大家會(huì)懷疑政府部門是權(quán)力尋租，另外一方面增加了藥品的成本。多一道環(huán)節(jié)，企業(yè)可能多一個(gè)部門，多一部分人去做這個(gè)事情，去跟企業(yè)、政府、醫(yī)院公關(guān)或者做解釋，當(dāng)然這里面有明的或者是暗的，這些最后都化成了藥品價(jià)格，看似是老百姓，實(shí)際上80%到90%都是醫(yī)保在買單。所以我希望接下來整個(gè)政策環(huán)境能夠盡量的集合度高一點(diǎn)，能夠更加有效一點(diǎn)，讓我們的企業(yè)在比較好的環(huán)境中公平競爭。讓我們老百姓用藥的可及性能夠進(jìn)一步增加。
信息來源：醫(yī)藥信息鏈
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