【政策走向】厘清醫(yī)保藥品支付標準的定義和內(nèi)涵
日期：2015/7/10
來源：中國醫(yī)療保險研究會 作者：熊先軍
這次藥品價格改革對醫(yī)療保險制度提出了很高的要求。在逐步建立市場主導的藥品價格形成機制中，要充分發(fā)揮醫(yī)保控費作用，促進合理的藥品市場價格。其中一項關(guān)鍵的政策措施是醫(yī)保部門要制定“醫(yī)保藥品支付標準”。對此，人們很關(guān)注，社會很期待，也有不少專家按自己的學術(shù)思想，推測和闡述“醫(yī)保藥品支付標準”的定義和內(nèi)涵。
何為醫(yī)保藥品支付標準？
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標準”，還是要從這次改革的基本思路即市場主導的藥品價格機制說起。
首先我們理解什么是醫(yī)療保險參與的藥品市場和市場價格機制。在現(xiàn)行的藥品市場體系中醫(yī)療保險基金和患者對藥品是直接和醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行費用結(jié)算的，其既不和藥品生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算也不和藥品批發(fā)企業(yè)結(jié)算。
因此，醫(yī)療保險參與的市場是由醫(yī)療機構(gòu)和藥店作為藥品提供方，醫(yī)療保險基金和病人作為支付方構(gòu)成的藥品零售市場。而形成合理藥品價格的市場機制，就是由這四個零售市場主體通過公平的協(xié)商機制和程序，達成供需雙方都能接受的價格協(xié)議。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標準”，還需要了解我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付的分擔政策。現(xiàn)行的醫(yī)保主要支付了住院和門診醫(yī)療費用，并將患者發(fā)生的藥品費用和診療費用一并納入醫(yī)療保險的費用支付范圍，按照起付標準、共付比例和最高支付限額的規(guī)定，由醫(yī)保基金和患者分別負擔。并沒有對藥品費用與診療費用分開支付。即便是實行了按病種付費、床日付費的地方，個人的費用分擔，也是對藥品和診療費用一并計算后的醫(yī)療費用分擔。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標準”，還需要我們認清一個基本的現(xiàn)實，即我們還存在職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三個制度，三個制度的保障水平和分擔政策不同；我們絕大部分還是地級統(tǒng)籌甚至是縣級統(tǒng)籌。這意味者醫(yī)保這個市場主體，并非是全國統(tǒng)一的一個，而是幾百個。
現(xiàn)在社會上對 “醫(yī)保藥品支付標準”的說法主要有三種，然而，結(jié)合上面所說的要考慮的三個問題，這三種說法就基本說不通。
說法一：像德國或臺灣地區(qū)那樣的“醫(yī)保支付價”。
德國或臺灣地區(qū)對大多數(shù)藥品確實是制定了“醫(yī)保支付價”。他們的病人從醫(yī)院門診和藥店拿藥時，醫(yī)保基金按“醫(yī)保支付價”與醫(yī)療機構(gòu)和藥店結(jié)算藥品費用，病人額外付一個固定額度的費用。
德國住院病人采用DRG支付，不單獨對住院用藥用“醫(yī)保支付價”結(jié)算藥品費用。臺灣地區(qū)住院對部分按項目付費的病例，由醫(yī)保基金按“醫(yī)保支付價”結(jié)算費用，而患者根據(jù)醫(yī)院級別每天額外負擔一個固定額度費用。
可以看出，無論是住院還是門診，患者分擔費用并不包含在“醫(yī)保支付價”當中，這和我們現(xiàn)行的基于醫(yī)藥費用的“三條線”分擔政策完全不是一碼事。由于德國和臺灣地區(qū)只有一個制度且待遇水平統(tǒng)一，全德國和臺灣地區(qū)制定一個“醫(yī)保支付價”是可行的。但我們有三個保障水平不一的制度且在短期內(nèi)不可能實現(xiàn)待遇一致。
因此，不可能為了體現(xiàn)保障水平差異的現(xiàn)實，對一個藥品分別制定“職工醫(yī)保支付價”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付價”或者“新農(nóng)合醫(yī)保支付價”。
說法二：是在醫(yī)院和藥店零售價的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保基金和病人的分擔比例。
除了和目前的分擔政策相矛盾外，一個重要的問題是這不符合市場機制，即醫(yī)院和藥店單方面定價，基金和病人只能被動支付，如果醫(yī)院和藥店不斷提價，基金和病人的負擔都相應(yīng)增加，根本達不到引導合理市場價格的目的。
說法三：是在醫(yī)院和藥店零售價的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保基金支付的一個固定費用額度，差額部分由病人負擔。
這個說法存在說法二的所有問題和矛盾。同時，三個不同保障水平的制度難道也要分別制定三個不同的基金支付固定額度？而且，基金只承擔固定額度，如果醫(yī)院和藥店的零售價上漲，全部風險都要病人承擔。這與建立醫(yī)療保險制度來分擔患者費用風險的基本功能定位相抵觸。
筆者認為，在現(xiàn)實情況下，醫(yī)保藥品支付標準的定義是醫(yī)保基金和患者共同就某一藥品向藥品提供方（醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店）結(jié)算費用的基準。參保患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，按照這一基準計算納入醫(yī)療保險支付范圍的藥品費用，并與診療費用合并后，按現(xiàn)行三個制度的分擔政策，由基金和患者分別承擔醫(yī)藥費用。
醫(yī)保支付標準定義有三個方面內(nèi)涵：
一是無論醫(yī)院和零售藥店掛出的零售價格多少，醫(yī)保部門要與醫(yī)療機構(gòu)或藥店進行協(xié)商，確定一個結(jié)算藥品費用的基準，即醫(yī)保藥品支付標準。
二是按照這個結(jié)算基準和用藥量計算的藥品費用，納入醫(yī)療保險的支付范圍，并和其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用合并為一個總的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。
三是參保患者按照現(xiàn)行的分擔政策和標準承擔納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用的一部分，其余由基金承擔。這個“醫(yī)保支付標準”的定義和內(nèi)涵，尊重了服務(wù)提供方和費用方的出價權(quán)，又體現(xiàn)了雙方協(xié)商確定結(jié)算標準的市場機制，可以發(fā)揮醫(yī)保控費引導藥品市場價格合理形成的作用。同時，又考慮到了現(xiàn)行三個制度待遇水平不同，并與現(xiàn)行分擔政策相適應(yīng)，是現(xiàn)實可操作的。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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